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Data di entrata in vigore: ___

# STANDARD CLINICO ASSISTENZIALE PER IL TRATTAMENTO IPOTERMICO NELL'ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA

SOMMARIO 1. [OBIETTIVO](#1-obiettivo) 2. [STORICO DELLE REVISIONI](#2-storico-delle-revisioni) 3. [ACRONIMI E DEFINIZIONI](#3-acronimi-e-definizioni) 4. [DOCUMENTAZIONE COLLEGATA](#4-documentazione-collegata) 5. [RESPONSABILITÀ DI AGGIORNAMENTO](#5-responsabilità-di-aggiornamento) 6. [ANALISI DELLE FONTI INFORMATIVE E DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE](#6-analisi-delle-fonti-informative-e-delle-evidenze-scientifiche) 7. [INTRODUZIONE](#7-introduzione) - 7.1 [Analisi di contesto](#71-analisi-di-contesto) - 7.1.1 [Percorso attuale](#711-percorso-attuale) - 7.1.2 [SWOT Analysis](#712-swot-analysis) 8. [CRITERI DI INGRESSO E DI USCITA DAL PERCORSO](#8-criteri-di-ingresso-e-di-uscita-dal-percorso) 9. [DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ](#9-descrizione-delle-attività) - 9.1 [Percorso del paziente](#91-percorso-del-paziente) - 9.2 [Indicatori per il monitoraggio](#92-indicatori-per-il-monitoraggio) 10. [MATRICE RACI](#10-matrice-raci) 11. [FLOWCHART](#11-flowchart) --- 1. OBIETTIVO

Obiettivo generale del presente Standard Clinico Assistenziale (SCA) è offrire un percorso per la presa in carico clinico assistenziale dei neonati con diagnosi di sospetta o accertata Encefalopatia Ipossico-Ischemica (EII) candidati al trattamento ipotermico, coerente con le Linee Guida basate su prove di efficacia disponibili.

Obiettivi specifici: - Standardizzare i criteri di inclusione ed esclusione per il trattamento ipotermico - Definire il percorso assistenziale dal riconoscimento alla dimissione - Garantire un approccio multidisciplinare coordinato - Ottimizzare gli outcomes neurologici a breve e lungo termine - Minimizzare le complicanze associate al trattamento - Assicurare la continuità assistenziale e il follow-up appropriato

Popolazione target: Neonati con età gestazionale ≥ 35 settimane, peso alla nascita > 1800 g, con sospetta o accertata encefalopatia ipossico-ischemica entro le prime 6-24 ore di vita.

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2. STORICO DELLE REVISIONI | Revisione | Data Revisione | Modifica apportata | |-----------|----------------|-------------------| | 00 | | Nuova redazione | | 01 | | | | 02 | | | --- 3. ACRONIMI E DEFINIZIONI

Acronimi: - aEEG: Elettroencefalogramma ad integrazione di ampiezza - AS: Apgar Score - BDecf: Deficit di basi nel fluido extracellulare - ECG: Elettrocardiogramma - EEG: Elettroencefalogramma - EGA: Emogasanalisi - EII: Encefalopatia Ipossico-Ischemica - FC: Frequenza cardiaca - MEF: Minimal Enteral Feeding - PA: Pressione Arteriosa - RMN: Risonanza Magnetica Nucleare - STEN: Servizio di Trasporto in Emergenza del Neonato - SUPC: Sudden Unexpected Postnatal Collapse - TIN: Terapia Intensiva Neonatale

Definizioni: - Encefalopatia Ipossico-Ischemica: Sindrome neurologica causata da ipossia e/o ischemia cerebrale peripartum, caratterizzata da alterazioni dello stato di coscienza, del tono muscolare, dei riflessi e possibili convulsioni - Ipotermia Terapeutica: Trattamento neuroprotettivo che prevede il mantenimento controllato della temperatura corporea tra 33-34°C per 72 ore - Criteri di Sarnat: Sistema di classificazione dell'EII in gradi (lieve, moderato, severo) basato su parametri clinici e neurofisiologici

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4. DOCUMENTAZIONE COLLEGATA - Protocollo per la gestione del dolore nel neonato - Standard per la gestione della nutrizione parenterale del neonato - Protocollo per la gestione delle crisi convulsive neonatali - Linee guida per la gestione della sepsi nel neonato - Procedura per la stabilizzazione e trasporto neonatale (STEN) - Protocollo per il monitoraggio neurologico (aEEG/EEG) - Standard per la gestione delle vie aeree neonatali - Protocollo per la gestione dell'ipertensione polmonare neonatale - Linee guida per il supporto cardiovascolare nel neonato critico - Procedura per l'esecuzione dell'emogasanalisi cordonale - Standard per la family-centered care in TIN --- 5. RESPONSABILITÀ DI AGGIORNAMENTO

La responsabilità di mantenere sotto controllo l'attualità dei contenuti dello SCA è del responsabile scientifico, il quale ha la responsabilità di rivalutarne e validarne i contenuti con cadenza almeno triennale. Laddove non siano necessari aggiornamenti sostanziali, il documento deve comunque essere rieditato con nuova data e nuovo indice di revisione.

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6. ANALISI DELLE FONTI INFORMATIVE E DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE **Fonti principali:** - Raccomandazioni per l'assistenza al neonato con Encefalopatia Ipossico-Ischemica candidato al Trattamento Ipotermico - III Edizione 2023, Società Italiana di Neonatologia - Cochrane Reviews sui trials clinici randomizzati per l'ipotermia terapeutica - Meta-analisi di Jacobs et al. (2013) su 11 studi randomizzati controllati - European Standards of Care for Newborn Health (ESCNH 2018) - Linee guida internazionali (AAP, ILCOR) **Valutazione qualità evidenze:** Le raccomandazioni sono basate su evidenze di alta qualità (metodologia GRADE) derivanti da studi clinici randomizzati controllati che dimostrano efficacia del trattamento ipotermico nella riduzione di mortalità e disabilità neurologiche. --- 7. INTRODUZIONE

L'Encefalopatia Ipossico-Ischemica rappresenta una delle principali cause di paralisi cerebrale infantile (6-23%) e colpisce circa 3-4 neonati per 1000 nati vivi. Prima dell'era dell'ipotermia terapeutica, era gravata da mortalità del 10-60% con il 25% dei sopravvissuti che sviluppava sequele neurologiche permanenti.

Epidemiologia: - Incidenza EII moderata-severa: 1.1-1.3/1000 nati vivi - Principale causa di danno neurologico acquisito nel neonato a termine - Rappresenta il 15% di tutti i casi di paralisi cerebrale

Fisiopatologia: Il danno cerebrale evolve in tre fasi: 1. Fase acuta: Necrosi neuronale diretta per esaurimento energetico 2. Fase di latenza: Periodo di recupero parziale (finestra terapeutica) 3. Fase secondaria: Progressivo fallimento metabolico con apoptosi cellulare

Prognosi: L'ipotermia terapeutica, se applicata entro 6 ore dalla nascita, riduce significativamente il rischio di morte o disabilità maggiore (NNT=7), rappresentando attualmente il gold standard terapeutico.

7.1 Analisi di contesto 7.1.1 Percorso attuale

Attualmente i neonati con sospetta EII vengono gestiti attraverso un percorso che prevede: - Identificazione precoce dei fattori di rischio in sala parto - Stabilizzazione primaria e valutazione neurologica iniziale - Trasferimento in TIN di II livello quando necessario - Applicazione dell'ipotermia terapeutica secondo criteri standardizzati - Monitoraggio multidisciplinare durante il trattamento - Follow-up neurologico a lungo termine

7.1.2 SWOT Analysis *[Da compilare secondo indicazioni del responsabile scientifico]* --- 8. CRITERI DI INGRESSO E DI USCITA DAL PERCORSO

CRITERI DI INGRESSO **Criteri di base (tutti obbligatori):** - Età gestazionale ≥ 35 settimane - Peso alla nascita > 1800 g - Età post-natale < 6 ore (o < 24 ore in casi selezionati) **Criteri clinici (almeno 2 dei seguenti):** - Letargia/coma - Motilità ridotta o assente - Alterata postura - Ipotonia/flaccidità - Riflessi primitivi deboli/incompleti/assenti - Anomalie pupillari - Convulsioni **Criteri di asfissia peripartum (almeno 1):** - Punteggio Apgar ≤ 5 a 10 minuti - Necessità di rianimazione prolungata a 10 minuti - pH ≤ 7.0 o BDecf ≥ 12 mmol/L entro 60 minuti **Criteri neurofisiologici:** - Anomalie moderate-severe all'aEEG/EEG CRITERI DI USCITA

Criteri di dimissibilità: - Completamento del protocollo di ipotermia (72-96 ore) e riscaldamento - Stabilità clinica (parametri vitali, funzioni organiche) - Autonomia funzionale (suzione efficace, controllo temperatura) - Definizione della prognosi attuale e comunicazione alla famiglia - Programmazione del follow-up e presa in carico riabilitativa se necessaria

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9. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 9.1 Percorso del paziente

FASE 1: IDENTIFICAZIONE E STABILIZZAZIONE (0-6 ore) **In Sala Parto/Punto Nascita:** 1. **Riconoscimento fattori di rischio:** Monitoraggio FCF, liquido amniotico tinto, parto distocico 2. **Valutazione immediata:** Apgar score, necessità di rianimazione 3. **Prelievo emogasanalisi cordonale:** Campionamento da arteria e vena ombelicale 4. **Stabilizzazione primaria:** Ventilazione, controllo temperatura, accessi vascolari **Valutazione neurologica (30-60 minuti):** - Esame sistematico secondo criteri standardizzati - Documentazione di almeno 2 segni patologici tra quelli indicati - Rivalutazione se inizialmente borderline **Decisione terapeutica:** - Se criteri soddisfatti → Avvio ipotermia passiva e trasferimento urgente - Se criteri dubbi → Monitoraggio neurofisiologico (aEEG/EEG) - Temperatura target: 35°C durante trasporto FASE 2: TRATTAMENTO IPOTERMICO ATTIVO (6-78 ore)

Arrivo in TIN di II livello: - Rivalutazione completa: Conferma criteri, esame neurologico, aEEG/EEG - Consenso informato: Discussione con genitori, informazioni dettagliate - Avvio ipotermia attiva: Temperatura rettale 33-34°C tramite dispositivi servo-controllati

Monitoraggio continuo: - Parametri vitali: FC, PA, SatO2, temperatura (rettale e cutanea) - Funzioni organiche: Diuresi, bilancio idrico, funzionalità epatica/renale - Monitoraggio neurologico: aEEG continuo, valutazione clinica seriata - Controllo dolore: Protocollo analgesico con oppioidi in infusione continua

Gestione multidisciplinare: - Ventilazione: Target SpO2 90-95%, pCO2 40-50 mmHg, evitare iperventilazione - Emodinamica: Mantenimento PAM >40 mmHg, supporto inotropo se necessario - Nutrizione: MEF precoce (10 ml/kg/die), NP dopo 24-48h se indicata - Prevenzione infezioni: Profilassi antibiotica per escludere sepsi - Family-centered care: Coinvolgimento genitori, supporto psicologico

FASE 3: RISCALDAMENTO E STABILIZZAZIONE (78-90 ore) **Riscaldamento graduale:** - Incrementi di 0.5°C/ora per almeno 4 ore - Monitoraggio continuo aEEG per rilevare eventuali convulsioni - Controllo parametri vitali e PA per rischio ipotensione **Valutazioni diagnostiche:** - **Neuroimaging:** RMN encefalo preferibilmente a 10-14 giorni - **Ecocardiografia:** Valutazione funzione cardiaca - **EEG:** Studio elettrofisiologico completo in fase subacuta FASE 4: DIMISSIONE E FOLLOW-UP

Preparazione alla dimissione: - Autonomia alimentare raggiunta - Stabilità clinica consolidata - Counseling prognostico completo con i genitori - Programmazione follow-up neurologico

Follow-up strutturato: - Controllo a 1 mese (clinico) - Valutazione a 3-5 mesi (RM, General Movements, HINE) - Test di sviluppo a 18-24 mesi (Bayley/Griffiths) - Controllo neurologico a 6-7 anni

ALGORITMI DECISIONALI **Algoritmo per identificazione candidati:** ``` Neonato ≥35 sett, >1800g, <6h vita ↓ Criteri asfissia peripartum? (pH≤7.0, AS≤5 a 10', rianimazione) ↓ SÌ → Esame neurologico ≥2 segni patologici? ↓ SÌ → aEEG/EEG Anomalie? ↓ SÌ → IPOTERMIA ATTIVA ↓ NO → Rivalutazione ↓ NO → Se segni neurologici presenti → aEEG/EEG → Se alterato → Considerare in contesto ricerca ``` **Algoritmo gestione SUPC:** ``` SUPC entro 6h dall'evento EG ≥35 sett, PN >1800g ↓ Acidosi + segni neurologici? ↓ SÌ → aEEG/EEG alterato? ↓ SÌ → IPOTERMIA in contesto ricerca ↓ NO → Follow-up neurologico ↓ NO → Osservazione clinica ``` 9.2 Indicatori per il monitoraggio

INDICATORE 1: APPROPRIATEZZA DELL'ARRUOLAMENTO | **NOME DELL'INDICATORE** | Percentuale di neonati arruolati con criteri appropriati | |---------------------------|----------------------------------------------------------| | **Obiettivo descrittivo** | Valutare l'appropriatezza dei criteri di selezione per il trattamento ipotermico | | **Razionale** | Garantire che il trattamento sia applicato ai pazienti che possono realmente beneficiarne | | **Tipo di indicatore** | Processo | | **Tipo di calcolo** | Percentuale | | **Direzione del miglioramento** | Incremento | | **Standard** | ≥ 95% | | **Standard di riferimento** | Raccomandazioni SIN 2023 | | **Periodicità di rilevazione** | Trimestrale | | **Responsabilità di rilevazione** | Coordinatore INF/TECN | | **Responsabilità di elaborazione** | Responsabile Scientifico | | **Modalità di rappresentazione** | Grafico a trend con controlli statistici | | **Numeratore** | N. neonati trattati con ipotermia che soddisfano tutti i criteri di inclusione | | **Fonte dati numeratore** | Cartelle cliniche, database TIN | | **Denominatore** | N. totale neonati sottoposti a trattamento ipotermico | | **Fonte dati denominatore** | Registro trattamenti ipotermici | INDICATORE 2: TEMPESTIVITÀ DI TRATTAMENTO

INDICATORE 3: SICUREZZA DEL TRATTAMENTO | **NOME DELL'INDICATORE** | Incidenza di eventi avversi maggiori | |---------------------------|-------------------------------------| | **Obiettivo descrittivo** | Monitorare la sicurezza del trattamento ipotermico | | **Razionale** | Identificare precocemente complicanze per ottimizzare la gestione | | **Tipo di indicatore** | Esito | | **Tipo di calcolo** | Percentuale | | **Direzione del miglioramento** | Riduzione | | **Standard** | ≤ 15% | | **Standard di riferimento** | Cochrane Reviews | | **Periodicità di rilevazione** | Mensile | | **Responsabilità di rilevazione** | Personale medico TIN | | **Responsabilità di elaborazione** | Responsabile Scientifico | | **Modalità di rappresentazione** | Analisi per tipologia di evento | | **Numeratore** | N. pazienti con eventi avversi maggiori (bradicardia severa, coagulopatia, ipotensione) | | **Fonte dati numeratore** | Incident reporting, cartelle cliniche | | **Denominatore** | N. totale pazienti trattati con ipotermia | | **Fonte dati denominatore** | Database TIN | INDICATORE 4: OUTCOME NEUROLOGICO

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10. MATRICE RACI | **Attività/Ruolo** | **Neonatologo TIN** | **Infermiere TIN** | **Neurolog Pediat** | **Ostetrica** | **STEN** | **Genitori** | |-------------------|-------------------|------------------|------------------|--------------|----------|-------------| | **Identificazione candidati** | A,R | C | C | R | I | I | | **Stabilizzazione iniziale** | A | R | I | R | C | I | | **Trasferimento STEN** | A | C | I | C | R | I | | **Consenso informato** | R,A | C | C | I | I | C | | **Avvio ipotermia** | R,A | R | C | I | I | I | | **Monitoraggio continuo** | A | R | C | I | I | C | | **Gestione complicanze** | R,A | R | C | I | C | I | | **aEEG/EEG monitoring** | A | R | R | I | I | I | | **Supporto nutrizionale** | A | R | I | I | I | C | | **Family care** | C | R | C | C | I | R | | **Riscaldamento** | R,A | R | C | I | I | I | | **Neuroimaging** | A | C | R | I | I | I | | **Dimissione** | R,A | R | C | C | I | C | | **Follow-up** | C | I | R,A | I | I | R | **Legenda:** - **R = Responsible:** Esegue l'attività - **A = Accountable:** Responsabile del risultato - **C = Consulted:** Collabora/consulenza - **I = Informed:** Deve essere informato --- 11. FLOWCHART

```mermaid flowchart TD

  A[Neonato ≥35 sett, >1800g] --> B{Fattori rischio EII?}
  B -->|Sì| C[Stabilizzazione sala parto]
  B -->|No| D[Assistenza standard]
  
  C --> E[Valutazione neurologica 30-60 min]
  E --> F{≥2 segni patologici?}
  
  F -->|No| G[Osservazione]
  F -->|Sì| H{Criteri asfissia?}
  
  H -->|No| I[aEEG/EEG]
  H -->|Sì| J[Ipotermia passiva + aEEG/EEG]
  
  I --> K{aEEG alterato?}
  K -->|No| L[Follow-up neurologico]
  K -->|Sì| M[Contesto ricerca]
  
  J --> N{aEEG alterato?}
  N -->|Sì| O[Trasferimento TIN II livello]
  N -->|No| P[Rivalutazione clinica]
  
  O --> Q[Consenso + Ipotermia attiva 72h]
  Q --> R[Monitoraggio multidisciplinare]
  R --> S[Riscaldamento graduale 4-8h]
  S --> T[Stabilizzazione post-ipotermia]
  T --> U{Criteri dimissione?}
  
  U -->|No| V[Proseguimento cure]
  U -->|Sì| W[Dimissione + Follow-up]
  
  V --> U
  W --> X[Controlli programmati 1m-6a]
  
  style A fill:#e1f5fe
  style Q fill:#fff3e0
  style W fill:#e8f5e8
  style M fill:#fff9c4

```

Note flowchart: - I rombi rappresentano punti decisionali - I rettangoli rappresentano azioni/processi - I colori identificano: inizio percorso (azzurro), trattamento attivo (arancione), esito positivo (verde), contesto speciale (giallo) - Il percorso prevede rivalutazioni continue e possibili re-entry nel processo decisionale

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APPENDICE - SINTESI DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI A.1 CRITERI DI INCLUSIONE AL TRATTAMENTO IPOTERMICO

Schema riassuntivo dei 4 Criteri di Inclusione | **CRITERIO** | **CRITERIO FORTE** | **CRITERIO DEBOLE** | |--------------|-------------------|-------------------| | **1. Caratteristiche di base** | EG > 35 sett e PN > 1800 g e età < 6 ore | • EG = 35 sett e PN > 1800 g e età < 6 ore<br>• età 6-24 ore in EG > 35 sett e PN > 1800 gr<br>• SUPC* in EG > 35 sett e PN > 1800 g, entro 6 ore dall'evento | | **2. Criterio A: asfissia peripartum** | pH ≤ 7.00 e/o BDecf ≥ 12 mEq/l e/o AS ≤ 5 a 10' e/o necessità di assistenza respiratoria a 10' | – | | **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati | – | | **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | aEEG o EEG con anomalie moderate o gravi | – | *SUPC: Sudden Unexpected Postnatal Collapse A.2 RACCOMANDAZIONI ALL'AVVIO DELL'IPOTERMIA ATTIVA

Raccomandazione FORTE - Scenario 1 | **CRITERIO** | **REQUISITI** | |--------------|---------------| | **1. Caratteristiche di base** | ✓ EG > 35 sett e PN > 1800 g e età < 6 ore | | **2. Criterio A: asfissia peripartum** | ✓ pH ≤ 7.00 e/o BDecf ≥ 12 mEq/l e/o AS ≤ 5 a 10' e/o necessità di assistenza respiratoria a 10' | | **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | ✓ Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati | | **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | ✓ aEEG o EEG con anomalie moderate o gravi | Raccomandazione FORTE - Scenario 2

*NV: aEEG non valutabile e EEG non disponibile

Raccomandazione DEBOLE/CONDIZIONALE - Scenario 3 | **CRITERIO** | **REQUISITI** | |--------------|---------------| | **1. Caratteristiche di base** | ✓ EG = 35 sett e PN > 1800 g e età < 6 ore | | **2. Criterio A: asfissia peripartum** | ✓ pH ≤ 7.00 e/o BDecf ≥ 12 mEq/l e/o AS ≤ 5 a 10' e/o necessità di assistenza respiratoria a 10' | | **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | ✓ Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati | | **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | ✓ aEEG o EEG con anomalie moderate o gravi | Raccomandazioni in CONTESTO DI RICERCA

Scenario 4 | **CRITERIO** | **REQUISITI** | |--------------|---------------| | **1. Caratteristiche di base** | ✓ EG > 35 sett e PN > 1800 g e età < 6 ore | | **2. Criterio A: asfissia peripartum** | Criteri di asfissia intrapartum NON soddisfatti | | **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | ✓ Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati | | **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | ✓ aEEG o EEG con anomalie moderate o gravi | Scenario 5

*NA: Non applicabile

Scenario 6 | **CRITERIO** | **REQUISITI** | |--------------|---------------| | **1. Caratteristiche di base** | ✓ SUPC e EG > 35 sett e PN > 1800 g entro 6 ore dall'evento | | **2. Criterio A: asfissia peripartum** | ✓ pH ≤ 7.00 e/o BDecf ≥ 12 mEq/l | | **3. Criterio B: anomalie all'esame neurologico** | ✓ Presenza di almeno due segni neurologici tra quelli elencati | | **4. Criterio C: anomalie all'aEEG e/o EEG** | ✓ aEEG o EEG con anomalie moderate o gravi | A.3 SINTESI DELLE RACCOMANDAZIONI AD ESEGUIRE IPOTERMIA TERAPEUTICA

A.4 SEGNI NEUROLOGICI PER CRITERIO B **Almeno due tra i seguenti segni:** 1. **Livello di coscienza:** - Letargia (risposta completa ma ritardata agli stimoli, soglia aumentata, riduzione movimenti spontanei) - Stupore/coma (risposta solo a stimoli energici, possibile necessità di assistenza respiratoria) 2. **Motilità:** - Ridotta - Assente 3. **Postura:** - Flessione distale/completa estensione - Decerebrata (rigidità con flessione polsi, estensione/intrarotazione braccia, estensione gambe) 4. **Tono assiale** (valutato con manovra di trazione e/o sospensione ventrale): - Ipotonia - Flaccidità 5. **Riflessi primitivi** (riflesso di Moro e/o riflesso di suzione): - Deboli/incompleti - Assenti 6. **Valutazione pupillare:** - Miosi - Midriasi - Reattività assente/deviazione dello sguardo 7. **Convulsioni** A.5 CRITERI NEUROFISIOLOGICI (CRITERIO C)

Anomalie aEEG (almeno 1 pattern patologico): - **Attività moderatamente anormale:** margine superiore > 10 microV e margine inferiore < 5 microV - **Attività gravemente anormale:** margine superiore < 10 microV, margine inferiore < 5 microV - **Crisi elettriche** Anomalie EEG convenzionale (almeno 1 pattern patologico): - Anomalie moderate: attività di base persistentemente discontinua con IBI <10 secondi, cicli sonno/veglia non riconoscibili - Anomalie severe: attività discontinua con IBI 10-60 secondi, severa attenuazione (<10 microV), cicli sonno/veglia assenti - Anomalie molto severe: tracciato inattivo o attività severamente discontinua con IBI >60 secondi - Crisi elettriche

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*Le raccomandazioni sono basate su evidenze scientifiche di alta qualità secondo metodologia GRADE. Per situazioni cliniche non previste dagli scenari standard, consultare sempre il team multidisciplinare e considerare il contesto di ricerca con consenso informato specifico.*

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*Il presente Standard Clinico Assistenziale è stato redatto secondo le migliori evidenze scientifiche disponibili e deve essere applicato nel rispetto delle specificità organizzative locali e del giudizio clinico del team curante.*