STANDARD CLINICO PER LA NUTRIZIONE E L’ALIMENTAZIONE ENTERALE DEL NEONATO

Redazione: Dr. R. Bellù

Data: 25/6/2012

Campo di applicazione della linea guida: La seguente linea guida si applica in modo particolare ai neonati di peso alla nascita molto basso (VLBW) e basso (LBW), per i quali il modello dell’alimentazione al seno a richiesta non può essere applicato; sono comunque riportate anche le linee essenziali per i neonati a termine, normopeso (>2500 g), per i quali occorre consultare anche i documenti relativi alle specifiche condizioni cliniche che conducono ad una prescrizione alimentare.

La crescita del neonato a termine allattato al seno è considerata la crescita ideale. I fabbisogni di nutrienti di un neonato a termine possono essere considerati come quelli presenti in un ragionevole quantitativo di latte umano (1). Questi standard non sono purtroppo applicabili al neonato di peso molto basso alla nascita (< 1500 g, VLBW). I fabbisogni per questi neonati sono stati definiti come quelli necessari per sostenere una crescita simile a quella intrauterina (2). Nonostante i numerosi vantaggi del latte umano in termini di protezione dalle infezioni e di miglior sviluppo neuromotorio sia nei neonati a termine che pretermine (3), i neonati pretermine allattati con latte materno non supplementato non hanno tassi di crescita simili a quelli intrauterini (4), che sono considerati come ottimali dalla nascita fino al termine (5). Questo obiettivo di crescita è raramente raggiunto nel neonato VLBW, e nel neonato di peso estremamente basso (ELBW) questo ritardo di crescita è ancora più marcato (6).

Una scarsa crescita immediatamente dopo la nascita, che comprende una perdita di peso di circa il 10-18% ed un tempo di ripresa del peso alla nascita di circa 10-18 giorni, è parzialmente responsabile del ritardo di crescita extrauterino (7). Parte di questo calo ponderale precoce è dovuto alla perdita di liquido extracellulare in eccesso e non ha quindi implicazioni negative per il neonato. Tuttavia, circa la metà di questo calo è dovuto all’impossibilità di accrescere sia massa magra che massa grassa.

Molti neonati VLBW crescono come feti di pari età gestazionale dopo il recupero del peso alla nascita. E’ un ritardo dell’inizio della crescita unito a una mancanza di crescita di recupero che produce il ritardo di crescita extrauterino, specialmente nei neonati ELBW (8-11).

Una gestione aggressiva della nutrizione durante la degenza in ospedale può ridurre l’iniziale calo ponderale e promuovere una crescita più precoce e più sostenuta nei neonati VLBW (12-15). Tuttavia ad un peso alla dimissione di circa 1800-2000 grammi i neonati VLBW hanno tipicamente scarse riserve di nutrienti (16), inadeguata mineralizzazione ossea (17) ed un accumulo di deficit di proteine e calorie rispettivamente di 20 g/kg e 4000 kcal/kg, rispettivamente (8, 18). Vi è una notevole quantità di prove che questi deficit precoci abbiano conseguenze a lungo termine, tra le quali una bassa statura e un outcome neurocomportamentale insoddisfacente (19).

I dati più convincenti sulle conseguenze neurocomportamentali della nutrizione precoce sono quelli di Lucas (20,21), che ha dimostrato come i prematuri alimentati con formula per pretermine (a più alto contenuto di proteine e di altri nutrienti) nel primo mese di vita mostravano indici di sviluppo neuromotorio più elevati a 19 mesi e a 7-8 anni (21) rispetto ai neonati alimentati con formula standard (con più basso contenuto di proteine e di altri nutrienti).

La sospensione dell’alimentazione enterale dopo la nascita interrompe l’influenza regolatrice dei nutrienti sullo sviluppo del tratto gastroenterico (22). Gli stimoli intraluminali inducono la secrezione di molti importanti ormoni gastrointestinali ad effetto trofico; neonati a digiuno mancano di questa risposta ormonale (23).

L’introduzione ritardata dell’alimentazione dopo la nascita ha diversi svantaggi anatomici e funzionali:

• riduzione del’altezza dei villi
• ridotto peso di intestino, pancreas e stomaco
• ridotta attività enzimatica
• aumentata permeabilità della mucosa ai patogeni (24,25)
  

Le alterazioni strutturali e funzionali possono predisporre alla NEC. Sebbene la NEC si sviluppi nella maggior parte in neonati alimentati, l’impatto dell’alimentazione (fattore coincidente o fattore causale) non è ben definito (26).
Una revisione sistematica (27) ha concluso che l’introduzione precoce dell’alimentazione riduce il tempo necessario per raggiungere l’alimentazione enterale piena e la durata della degenza senza aumento dell’incidenza di NEC. Uno studio controllato su 100 neonati VLBW (28) ha confermato questi risultati ed ha inoltre dimostrato una riduzione significativa di episodi infettivi gravi nei neonati alimentati precocemente. In definitiva, ritardare l’alimentazione non ha effetti benefici (non riduce cioè il rischio di NEC) ed ha sostanzialmente solo effetti negativi. Obiettivo delle strategie di nutrizione deve essere quello di minimizzare l’interruzione dell’apporto di nutrienti che avviene con la nascita pretermine.

L’alimentazione deve pertanto essere iniziata entro i primi giorni di vita fatte salve alcune situazioni particolari di grave patologia che comporta instabilità emodinamica o cardiorespiratoria (vedi in seguito).

Nel 2002 una linea guida basata su una analisi sistematica della letteratura (29) ha fornito le raccomandazioni per l’alimentazione trofica (alimentazione enterale minima) per i neonati di peso alla nascita minore uguale 1000 g una guida per l’alimentazione dei neonati tra 1000 e 1500 g (senza alimentazione trofica).

Queste raccomandazioni sono in linea con la maggior parte delle raccomandazioni internazionali e costituiscono la base delle raccomandazioni di questo protocollo. Per i neonati di peso compreso tra 1501 e 2000 g sono riprese raccomandazioni standard, ampiamente consolidate (30).

Le raccomandazioni sono riportate nelle tabelle seguenti:

TIPO DI LATTE: Il latte materno è da preferirsi per tutti i neonati, a termine e pretermine; per neonati pretermine un recente statement dell’American Academy of Pediatrics (31) definisce la superiorità del latte materno fresco rispetto a quello congelato, e ne raccomanda l’utilizzo per tutti i neonati pretermine, anche per quelli a rischio di trasmissione del Cytomegalovirus tramite il latte. In assenza di latte materno, in accordo con i dati che ne dimostrano la superiorità rispetto la latte in formula (32), deve essere utilizzato il latte di banca donato, almeno per le categorie di neonati più a rischio (<1250 g). In assenza di latte umano si può ricorrere a formule per pretermine (formula 0 o pre0 a seconda delle necessità, definite inizialmente dal peso alla nascita.

L’alimentazione trofica viene praticata solo per i neonati di peso < 1000 grammi, con le seguenti modalità:

L'alimentzione nutritiva viene praticata con le seguenti modalità:

Gli schemi successivi, per i neonati di peso alla nascita >1500 grammi, sono indicativi in quanto occorre riferirsi al problema specifico che conduce ad una prescrizione alimentare.

Per i neonati tra 1501 e 2500 grammi dovrà essere valutata la capacità di suzione al seno ed al biberon. In presenza di valida capacità di suzione valutare la possibilità di alimentazione ad libitum, sia al seno che al biberon.

Per i neonati di peso alla nascita > 2500 grammi, in assenza di problematiche specifiche, la modalità di alimentazione da preferirsi è quella al seno materno, ad libitum. Quando debba essere utilizzato il biberon, la modalità ad libitum sarà preferita in prima istanza.

Qualora l’alimentazione a pasti intermittenti non fosse tollerata (vedere in seguito) può essere presa in considerazione l’alimentazione continua con i seguenti schemi:

Fortificazione con Aptamil BMF 4% (4 g ogni 100 mL di latte).

Valutare il tipo di latte materno da fortificare (periodo di spremitura, latte di banca da donne che hanno partorito a termine) e considerare il calcolo degli apporti in base alla tabella allegata.

La fortificazione va proseguita fino a quando il neonato raggiunge i 2000 grammi o quando inizia ad alimentarsi al seno; in quest’ultima circostanza la fortificazione deve essere continuata per i pasti somministrati con biberon (ad esempio per assenza della madre).

In alcune circostanze (grave ritardo di crescita, necessità di crescita di recupero) la fortificazione del latte materno può essere presa in considerazione fino a circa 50 settimane di età postconcezionale (vedere alimentazione alla dimissione).

Alcuni lavori (33, 34) hanno dimostrato l’efficacia di una supplementazione individualizzata di nutrienti attraverso una fortificazione variabile del latte materno; le tecniche di fortificazione possono basarsi sull’analisi diretta del latte (metodica più precisa ma più difficile e meno disponibile) oppure sulla valutazione delle risposte biochimiche e fisiologiche del neonato (tecnica più facile ma meno precisa).

La scelta ricade su quest’ultima modalità che si è dimostrata comunque efficace per migliorare la crescita di neonati VLBW.

Se crescita insoddisfacente, valutazione BUN e adeguamento della fortificazione in base al seguente schema:

La rivalutazione della BUN deve essere effettuata dopo circa 4-7 giorni dall’aumento della fortificazione per valutare la tollerabilità dell’aumento dell’apporto proteico e sulla base della crescita per decidere eventuali ulteriori step di incremento della fortificazione.

La progressione dell’alimentazione si basa sulla dimostrazione della tolleranza in base ai ristagni alimentari pregavage o agli aspirati verdi (biliari). Il ristagno gastrico è molto frequente nei primi periodi di vita extrauterina ed è quasi sempre benigno, cioè non indicativo di NEC. Gli studi disponibili (35) dimostrano che nei neonati ELBW un “eccessivo” volume del ristagno gastrico, inteso sia come percentuale del pasto precedente che come volume assoluto (>2 o >3 mL) non influenzano necessariamente il successo dell’alimentazione, inteso come volume totale di alimento somministrato a 14 giorni. Similmente il colore del ristagno (verde, latteo, chiaro) non è predittivo dell’intolleranza alimentare.

In definitiva, rilievi isolati dello svuotamento gastrico non devono essere gli unici criteri per iniziare l’alimentazione o per definire le modalità di progressione; devono essere infatti presi in considerazione la frequenza delle scariche alvine, la distensione addominale e le caratteristiche delle feci (36).

In assenza di dati certi sulla validità dei vari criteri per definire la tolleranza alimentare si propongono i seguenti criteri ed i relativi provvedimenti assistenziali:

I criteri per effettuare l’aspirazione gastrica sono i seguenti:

• alimentazione a boli: prima di ogni pasto

• alimentazione mediante somministrazione continua: non necessaria aspirazione routinaria; se necessaria su indicazione clinica, aspirazione ogni 4 ore

La valutazione della crescita verrà effettuata utilizzata le tabelle di Fenton (37), che riportano sia i percentili di peso alla nascita (metanalisi di diversi studi) che l’accrescimento postnatale di neonati VLBW. In questo modo è possibile valutare sia l’accrescimento rispetto ai percentili di peso alla nascita che l’accrescimento postnatale rispetto alla “media” dei neonati VLBW. E’ importante sottolineare che la valutazione della crescita comprende la valutazione congiunta dell’incremento di lunghezza, peso e circonferenza cranica

<note tip>La crescita lineare ottimale è pari 0,8 – 1,0 cm / settimana

La crescita ottimale della circonferenza cranica è pari a 0,5 – 0,8 cm / settimana

La crescita ottimale del peso è pari a 100-140 g / settimana (15-20 g/die) </note>

I grafici sono riportati in figura.

La valutazione antropometrica deve essere effettuata in condizioni standard una volta alla settimana. Una rivalutazione completa (crescita e apporti) deve avvenire almeno a 28 giorni di vita, a 34 settimane di età postconcezionale e in prossimità della dimissione. Il peso deve essere rilevato tutti i giorni nelle prime fasi, fino a quando si evidenzia una crescita stabile e regolare; in seguito può essere rilevato 2-3 volte alla settimana.

Neonati piccoli per l’età gestazionale, IUGR o con alterazioni dei flussi uterini: Il ritardo di crescita intrauterino e l’alterazione dei flussi uterini sono considerati fattori di rischio importanti per lo sviluppo di enterocolite necrotizzante.
Vi sono anche dati che indicano come tale rischio sia legato alle alterazioni di flusso nell’arteria mesenterica superiore, quali la persistenza di un’alterata risposta dinamica ai boli di latte, che tendono a regredire nel corso dei primi 3 -7 giorni di vita extrauterina (38). Al momento sono disponibili dati preliminari che indicano la necessità di un approccio più “prudente”, ovvero un’introduzione più tardiva dell’alimentazione (fino a 4-5 giorni) per i neonati con alterazioni dei flussi uterini (ARED) se di peso inferiore a 1000 g (39). La valutazione dei flussi in arteria mesenterica superiore e la dimostrazione di normali flussi e normale risposta dinamica dei flussi all’alimentazione può servire da guida sia per evitare inutili ritardi nell’introduzione dell’alimentazione sia per valutare altre situazioni “a rischio” legate ad una situazione emodinamica non ottimale.

Ventilazione meccanica: La ventilazione meccanica non costituisce controindicazione all’alimentazione se i parametri vitali ed quadro emogasanalitico sono stabili. Possono essere considerate condizioni che richiedono maggior prudenza nell’inizio e nella progressione dell’alimentazione le seguenti condizioni:

• pH arterioso < 7.25

• MAP > 10 cmH₂O (40)

• Marcato aumento dei parametri ventilatori (FiO₂, MAP, frequenza)

Sepsi: Di per sé non è una condizione che interviene a modificare l’alimentazione, a meno che non comporti significative alterazioni emodinamiche (shock, scompenso) che devono comunque essere valutate e documentate (ipotensione, ipoperfusione, valutazione degli output cardiaci, flusso in vena cava superiore, flusso in arteria mesenterica superiore).

PDA: Non è necessario sospendere l’alimentazione in presenza di PDA non emodinamicamente significativo, né vi è indicazione alla sospensione dell’alimentazione durante la terapia con ibuprofene o indometacina. Vi è indicazione a maggior prudenza nell’inizio o a temporanea sospensione dell’alimentazione la presenza di furto diastolico in aorta discendente o di alterati flussi in arteria mesenterica superiore.

Per ogni neonato devono essere documentati chiaramente i regimi alimentari ed i relativi

apporti di nutrienti.

Gli elementi indispensabili sono:

prescrizione della dieta

riassunto su foglio di riepilogo di quanto prescritto:

• tipo di alimento (compreso riferimento a tipologia di latte espresso)

• modalità di alimentazione (seno, biberon, gavage intermittente, somministrazione continua)

• n° pasti e volume

• volume totale dell’alimentazione

• volume in relazione al peso (mL/kg)

• consuntivo della giornata precedente (volume di alimento effettivamente somministrato, al netto di aspirazioni e rigurgiti)
  

• apporto giornaliero di energia (kcal/kg/die)
  

• apporto giornaliero di proteine (kcal/kg/die)
  

• peso
  

• lunghezza, circonferenza cranica (settimanali)
  

• valutazione della crescita su grafico (settimanale)

Nelle situazioni di patologia (distress respiratorio, ritardo di crescita intrauterina, sepsi, ecc.) può essere necessaria una modifica degli apporti nutrizionali in relazione ai fabbisogni metabolici specifici della condizione.

L’alimentazione postdimissione viene affrontata in un apposito protocollo.

Alcune note sintetiche:
Non vi è chiara evidenza di un vantaggio sulla crescita derivante dalla supplementazione routinaria con formula per pretermine (41,42) o fortificazione nei neonati VLBW (43). In generale, la necessità di supplementare energia, proteine e altri nutrienti oltre il “normale” livello del latte materno di una formula standard deve essere determinata in base alla valutazione alla dimissione della crescita del neonato e della necessità di crescita di recupero (44).

I neonati possono essere suddivisi in quattro categorie:

• neonati con peso alla nascita e alla dimissione appropriati per l’età gestazionale (AGA)
• neonati AGA alla nascita ma con peso alla dimissione inferiore al 10° percentile (ritardo di crescita postnatale)
• neonati SGA alla nascita e peso alla dimissione inferiore al 10° percentile (IUGR)
• neonati SGA alla nascita e peso alla dimissione adeguato (crescita di recupero precoce; situazione molto rara)

In base a questa valutazione per i neonati delle categorie 2 e 3, che richiedono ancora crescita di recupero, sono raccomandate le seguenti modalità di alimentazione

• allattamento al seno ad libitum, ma prosecuzione della fortificazione se possibile (pasti al biberon)

• in mancanza di latte materno prosecuzione dell’utilizzo di formula per pretermine (79 kcal/100mL, 3 g/100kcal)

L’apporto supplementare di nutrienti con formula per pretermine o con fortificazione deve essere proseguito fino ad almeno 40 settimane di età postconcezionale, ottimale fino a 52, o finché è raggiunto un adeguato target di crescita. Per tutti i neonati l’allattamento dopo la dimissione deve essere effettuato ad libitum (sia al seno che al biberon).

Fortificazione standard: Aptamil BMF Milupa 4%

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