Raccomandazioni per la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento dell’infezione congenita da Cytomegalovirus

Redazione: Dr.ssa M. Condò, Dr. R. Bellù

Approvazione: Dr. R. Bellù

Data: gennaio 2018

L’infezione congenita da cytomegalovirus è la causa infettiva più frequente, sebbene non sufficientemente riconosciuta, di malformazioni neonatali nei paesi sviluppati. Nonostante la sua importanza clinica e di salute pubblica, rimangono molte incertezze relative ai metodi per la diagnosi dell’'infezione materna e neonatale e per quanto riguarda la prevenzione ottimale e le strategie terapeutiche per le madri ed i neonati infetti. L'assenza di linee guida compromette gli sforzi per diminuire l'effetto dell’infezione congenita da cytomegalovirus. I dati in letteratura suggeriscono che l'infezione da cytomegalovirus congenita rimane una priorità di ricerca, ma dati devono ancora essere tradotti nella pratica clinica. Un gruppo per un consensus internazionale informale sull’infezione congenita da cytomegalovirus è stato convocato nel 2015 per rispondere a queste domande e fornire raccomandazioni per la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento.

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La valutazione delle raccomandazioni, effettuata mediante checklist AGREE II, è scaricabile qui.

In riferimento al documento completo, si riportano le definizioni principali e la sintesi delle raccomandazioni, seguendo l'ordine del documento.

• Se viene diagnosticata un'infezione da cytomegalovirus primitivo materno o una sospetta infezione fetale, si consiglia l’invio a un medico con esperienza nella diagnosi e nella gestione dell'infezione congenita da cytomegalovirus.
• Test sierologici del cytomegalovirus (IgG, IgM e IgG avidity specifiche del cytomegalovirus) dovrebbe essere eseguiti quando una donna incinta sviluppa una malattia simile all'influenza sintomi (tipicamente febbre, affaticamento e mal di testa) non attribuibili ad un altro specifica infezione, o quando i risultati dell’imaging (ecografia o meno frequentemente RMN ) sono suggestivi di infezione da cytomegalovirus fetale
• Per le donne incinte cytomegalovirus-sieronegative, la valutazione diagnostica di infezione da cytomegalovirus primario dovrebbe includere il rilevamento delle IgG specifiche del cytomegalovirus nel siero. Quando lo stato immunitario prima della gravidanza è sconosciuto, la diagnosi di infezione da cytomegalovirus primitivo materno dovrebbe essere effettuata sulla base della rilevazione di anticorpi anticytomegalovirus IgM e IgG con avidity da bassa a moderata.
• Una diagnosi confermata di infezione da cytomegalovirus fetale può essere effettuata dopo 20-21 settimane di gestazione e almeno 6 settimane dal momento dell'infezione materna, mediante test su liquido amniotico per cytomegalovirus usando test come la PCR real-time.
• La diagnosi di neonati infetti da cytomegalovirus congenito dovrebbe includere PCR real-time di saliva, urina o entrambi entro le prime 3 settimane di vita, considerando la saliva come campione preferito
• Si dovrebbe prendere in considerazione lo screening universale del cytomegalovirus neonatale per consentire l'individuazione precoce dei neonati infetti da cytomegalovirus congeniti permettendo precocemente intervento per sordità neurosensoriale e ritardo dello sviluppo. Tuttavia, lo screening universale di tutte le donne in gravidanza per l'infezione da cytomegalovirus primario non è attualmente raccomandata.

• Tutte le donne in gravidanza e tutti gli operatori sanitarii dovrebbero essere informati sull’infezione congenita da cytomegalovirus e sulle misure preventive.
• Le immunoglobuline iperimmuni per il cytomegalovirus non devono essere somministrate abitualmente a donne in gravidanza con infezione da cytomegalovirus primario per prevenire l’infezione fetale da cytomegalovirus.
• Una terapia antivirale di routine per prevenire l'infezione da cytomegalovirus congenito durante la gravidanza non è raccomandata

• Non devono essere effettuato di routine un trattamento con immunoglobuline iperimmuni per l’infezione fetale da cytomegalovirus.
• La terapia antivirale di routine per il trattamento dell'infezione da cytomegalovirus fetale durante la gravidanza non è consigliata.
• Il trattamento con Valganciclovir per 6 mesi è raccomandato solo per neonati con infezione congenita con malattia sintomatica da moderata a grave.
• La terapia antivirale non deve essere somministrata ai neonati con infezione congenita da cytomegalovirus asintomatica.
• La terapia antivirale non è raccomandata di routine per i neonati con un’infezione da cytomegalovirus congenita asintomatica e con sordità neurosensoriale isolata, né per i neonati con infezione da cytomegalovirus congenita lievemente sintomatica. 

• Molteplici manifestazioni attribuibili all'infezione da cytomegalovirus congenito: trombocitopenia, petecchie, epatomegalia, splenomegalia, restrizione della crescita intrauterina (SGA), epatite (transaminasi o bilirubina elevate)
• Coinvolgimento del sistema nervoso centrale come microcefalia, anomalie radiografiche compatibili con coinvolgimento del sistema nervoso centrale da cytomegalovirus (ventricolomegalia, calcificazioni intracerebrali, iperecogenicità periventricolare, malformazioni corticali o cerebellari), anormalie del liquido cerebrospinale per età, corioretinite, sordità neurosensoriale o rilevazione del DNA del cytomegalovirus nel liquido cerebrospinale

• Una o due manifestazioni isolate di infezione congenito da cytomegalovirus lievi e transitorie (ad esempio, lieve epatomegalia o una singola misurazione bassa della conta piastrinica o elevata di alanina aminotransferasi)

Questi segni potrebbero sovrapporsi a manifestazioni più gravi. Tuttavia, la differenza è che si verificano in modo isolato.

• Nessuna anomalia apparente da suggerire una malattia da cytomegalovirus congenita, ma perdita neurosensoriale dell'udito (≥21 decibel)

• Nessuna anomalia apparente da suggerire una malattia con cytomegalovirus congenita, e udito normale

Definizioni come pubblicate da Kimberlin et al. (6) con modifiche minori da parte dell’International Congenital Cytomegalovirus Recommendations Group  

Neonati con sintomatologia da malattia da cytomegalovirus congenita da moderata a grave (6, 139)

• Entro il primo mese di vita (6)

• Valganciclovir orale 16 mg / kg per dose per via orale, due volte al giorno (6,139)

• Un trattamento con l'obiettivo di migliorare l'outcome audiologico o neuromotorio non dovrebbe superare i 6 mesi (6)

• La conta assoluta dei neutrofili deve essere seguita settimanalmente per 6 settimane, poi all’8^ settimana, poi mensilmente per tutta la durata della terapia (6,139)
• I livelli di transaminasi devono essere seguiti mensilmente durante la terapia (6,139)

• Un esame oftalmologico dovrebbe essere fatto all'inizio del trattamento; esami oculistici successivi come indicati dall’oculista
• I test audiologici dovrebbero essere eseguiti a intervalli di 6 mesi per i primi 3 anni di vita, e annualmente da allora fino all’adolescenza
• Valutazioni dello sviluppo neuromotorio a partire dal primo anno di la vita potrebbe essere utile in alcuni bambini con sintomi di malattia da cytomegalovirus congenita, e dovrebbe essere poi programmati su base individuale