Osteopenia del Pretermine – Linea guida per indagine e gestione

Adattato da: NHS Greater Glasgow and Clyde – GGC Paediatric Guidelines, Neonatology. Autori: Dr. Helen McDevitt (Neonatologa Consulente, RHC Glasgow), Anisa Patel (Farmacista Neonatale Senior), Peter Mulholland (Farmacista Neonatale Senior, in pensione), Lorraine Cairns (Dietista Neonatale Senior, RHC Glasgow). Approvato da: West of Scotland Neonatology Managed Clinical Network. Ultima revisione: 20/05/2025. Prossima revisione: 20/05/2028. Versione adattata per: UOC Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale – ASST Lecco. Adattamento: Gruppo di lavoro UOC Neonatologia e TIN – ASST Lecco.

Questa linea guida si applica a tutto il personale medico, agli infermieri con ruolo esteso e agli operatori specializzati che lavorano presso le unità neonatali.

Per l'adattamento locale (ASST Lecco): il documento si rivolge a neonatologi, medici in formazione specialistica, infermieri esperti e ANNP della UOC Neonatologia e TIN, nell'ambito della Rete Neonatologica Lombarda.

Si rimanda alle linee guida locali per:

• Alimentazione enterale del neonato pretermine (cfr. protocollo ASST Lecco / rete neonatologica lombarda)
• Monografie farmacologiche neonatali in uso presso ASST Lecco

La presente linea guida è basata sulle evidenze scientifiche più recenti, con particolare attenzione all'importanza del calcio e del fosfato come potenziali carenze causative e all'ottimizzazione dell'apporto di vitamina D. L'algoritmo terapeutico prevede l'utilizzo della misurazione del paratormone (PTH) come guida per i piani di gestione individualizzati.

I progressi nelle cure nutrizionali dei neonati pretermine si sono associati a una riduzione dell'incidenza di osteopenia nei prematuri. Tuttavia l'osteopenia rimane un problema rilevante per i neonati estremamente pretermine e per i neonati di peso molto basso alla nascita (VLBW – Very Low Birth Weight), in particolare per quelli con patologie croniche e fattori di rischio multipli. Anche con una buona nutrizione e una supplementazione precoce di fosfato, calcio e vitamina D, è molto difficile soddisfare i fabbisogni specifici e molto elevati del neonato prematuro (rif. 1-3). I neonati con osteopenia presentano ossa fragili, a rischio di frattura anche con le manovre di handling ordinario. L'età equivalente al termine è il momento di maggior rischio per fratture occulte (rif. 1, 2).

Si stima che circa il 2% (rif. 1, 2) di tutti i neonati pretermine presenti fratture secondarie all'osteopenia. Tale percentuale aumenta al diminuire del peso alla nascita e dell'età gestazionale: si stima che il 10-30% (rif. 1, 3) dei neonati VLBW (1000-1500 g) e fino al 70% degli estremamente LBW (< 1000 g) siano interessati.

Studi recenti suggeriscono che, nonostante importanti differenze nell'apporto minerale neonatale, non sia rilevabile alcun effetto della nutrizione neonatale sulla massa ossea o sul turnover osseo in età adulta precoce (rif. 4). Tuttavia, una maggiore esposizione al latte materno nel periodo neonatale, nonostante il suo contenuto minerale molto basso, è associata a un picco di massa ossea più elevato (rif. 4). Studi su neonati a termine sani suggeriscono che uno stato carenziale di vitamina D materno in gravidanza abbia effetti avversi sulla salute ossea della prole nell'infanzia e nella prima età scolare (rif. 5); tuttavia, gli effetti nei neonati pretermine non sono stati ancora studiati. Il ruolo e il dosaggio ottimale della vitamina D per la salute ossea a lungo termine nel prematuro richiedono ulteriori ricerche (rif. 4, 6).

• Età gestazionale < 30 settimane, peso alla nascita < 1000 g, sesso maschile
• Ritardo nell'avvio dell'alimentazione enterale completa, restrizione idrica
• Nutrizione parenterale prolungata (> 3 settimane)
• Alimentazione enterale a basso contenuto minerale o scarsa biodisponibilità (latte materno non fortificato, formula a termine)
• Uso cronico di farmaci che aumentano l'escrezione minerale: diuretici, desametasone, bicarbonato di sodio
• Scarsa stimolazione meccanica (es. sedazione e curarizzazione)
• Carenza di fosforo
• Carenza di vitamina D
• Carenza di calcio
• Ittero colestatico
• Sindrome da intestino corto (malassorbimento di vitamina D e calcio)
• Displasia broncopolmonare / malattia polmonare cronica
• Enterocolite necrotizzante

L'osteopenia della prematurità si manifesta tra 4 e 12 settimane di vita, ma può rimanere asintomatica per settimane fino alla comparsa di rachitismo conclamato o di fratture (rif. 6). I sintomi possono includere: scarso accrescimento ponderale, faltering growth, difficoltà respiratorie o impossibilità di svezzamento dalla ventilazione per eccessiva complianza della parete toracica. Le fratture possono manifestarsi con dolore all'handling. Le fratture delle ossa lunghe possono presentarsi con tumefazione e riduzione del movimento del segmento colpito. Le fratture costali vengono spesso riscontrate incidentalmente su una radiografia del torace eseguita per altri motivi.

La diagnosi rimane in larga misura soggettiva, poiché la maggior parte dei neonati non manifesta segni o sintomi evidenti. Si basa su criteri che includono segni clinici, marcatori biochimici e reperti radiologici (segno tardivo). La radiografia mostrerà generalmente una scarsa mineralizzazione. Non esiste un unico test biochimico diagnostico.

La gestione dei neonati nati ≤ 32 settimane e ≤ 1500 g fino all'età corretta al termine è riassunta negli algoritmi sopra riportati.

1. Apporto adeguato di calcio e fosfato dai pasti
Considerare latte materno fortificato, latte donato umano fortificato o formula per pretermine. I neonati pretermine che assumono latte materno espresso fortificato a 150–165 ml/kg/die dovrebbero ricevere calcio e fosfato adeguati, ma vanno monitorati e possono comunque necessitare di supplementazione.

2. Monitoraggio della biochimica ossea (profilo osseo) a partire da 2 settimane di vita, ogni 1–2 settimane

• Neonati ≤ 28 settimane e/o ≤ 1000 g: misurare PTH e 25-idrossivitamina D già a 2 settimane di vita (massimo rischio di Osteopenia del Pretermine). In caso di deplezione di fosfato o ALP in aumento: rivalutare apporto nutrizionale e necessità di supplementi. Seguire il flowchart. Il PTH è la chiave per guidare la supplementazione.
• Neonati tra 28–32 settimane e/o 1000–1500 g: misurare PTH e vitamina D solo se la biochimica ossea è alterata (fosfato < 1,8 mmol/L e/o ALP > 600 U/L). Seguire il flowchart.
• Una volta avviata la supplementazione: misurare biochimica ossea e PTH ogni 1–2 settimane.

3. Vitamina D
Garantire un apporto giornaliero di almeno 400 UI di vitamina D. Le multivitamine possono essere somministrate quando l'alimentazione enterale raggiunge i 100 ml/kg/die.

4. Carenza di vitamina D
La carenza di vitamina D è frequente. Fattori di rischio aggiuntivi: madri che non hanno assunto vitamina D in gravidanza o madri a maggior rischio di carenza (es. copertura corporea per motivi religiosi o culturali). Misurare la 25-OH-vitamina D e il PTH come indicato nel flowchart e in caso di calcemia bassa. Se vitamina D < 25 nmol/L e PTH elevato: prescrivere vitamina D ad alto dosaggio. Il colecalciferolo può essere somministrato quando il neonato tollera 30 ml/kg/die di alimentazione enterale. Ripetere la vitamina D dopo 6 settimane di trattamento se il neonato è ancora ricoverato (se il laboratorio locale lo consente).

5. Durata della supplementazione
Continuare fino alla normalizzazione seriale degli indici biochimici. Una volta che il neonato ha superato le 34 settimane di età corretta e presenta PTH seriamente normale, si può valutare la sospensione dei supplementi. Dopo la sospensione, ripetere profilo osseo e PTH entro 1–2 settimane se ancora ricoverato. Se dimesso, verificare gli esami al primo controllo ambulatoriale.

6. Dopo la dimissione
Alcuni neonati necessiteranno di proseguire la supplementazione dopo la dimissione (soprattutto quelli che avevano richiesto dosi elevate). La vitamina D 400 UI/die va proseguita dopo la dimissione come multivitamina fino a 1 anno di età, poi come vitamina D da sola per tutta l'infanzia.

7. Revisione dei farmaci
Rivalutare regolarmente i farmaci che aumentano l'escrezione minerale (diuretici, desametasone, bicarbonato di sodio) e ridurre la dose o sospendere appena le condizioni cliniche lo consentono.

8. Handling del neonato fragile
I neonati pretermine fragili devono essere maneggiati con cura. I movimenti passivi devono essere dolci. Prestare attenzione anche durante le manovre di routine (cambio pannolino, posizionamento di accessi venosi). Ricordare che l'età equivalente al termine è il momento di massimo rischio per le fratture.

In base al profilo osseo e al PTH, il neonato può risultare carente di calcio o di fosfato. È importante non somministrare fosfato in eccesso (rischio di iperparatiroidismo secondario). Se è necessaria supplementazione di calcio (in caso di carenza di calcio), può essere somministrato da solo senza problemi. Se invece è necessaria supplementazione di fosfato, occorre mantenere il rapporto corretto e prescrivere anche il calcio.

Il rapporto è molare, espresso in mmol:

Esistono incertezze sulla durata ottimale della supplementazione, ma va tenuto presente che i neonati pretermine possono continuare a crescere rapidamente oltre il termine. Il profilo osseo e il PTH devono essere valutati nel piano di dimissione.

In generale, necessitano di monitoraggio specifico dopo la dimissione solo i neonati con:

• Alterazioni del profilo osseo non risolte prima della dimissione
• Necessità di dosi elevate di supplementazione di calcio, fosfato o vitamina D al momento della dimissione

In questi casi, considerare un controllo del profilo osseo 4–6 settimane dopo la dimissione.

La vitamina D 400 UI/die va proseguita dopo la dimissione e per tutta l'infanzia: normalmente come preparazione multivitaminica fino a 1 anno di età, poi come gocce di vitamina D per bambini.

Adattamento ASST Lecco: il follow-up specifico per la salute ossea viene coordinato con il reparto di Pediatria/Endocrinologia pediatrica dell'ASST Lecco o con il centro di riferimento regionale in accordo con le reti di follow-up del pretermine attive in Lombardia.

L'età più comune per le fratture costali è 6–8 settimane di vita postnatale; per le fratture delle ossa lunghe è 11–12 settimane. Nella grande maggioranza dei casi non è descritta alcuna manovra specifica né un tipo di handling che abbia determinato la frattura (rif. 1, 2). Spesso le fratture vengono riscontrate incidentalmente e possono verificarsi anche con le normali manovre di cura.

Le fratture costali sono le più frequenti (rif. 1-3). Le fratture delle ossa lunghe sono metafisarie o diafisarie, trasverse o a legno verde, con angolazione o spostamento completo. Il callo osseo è visibile in meno di una settimana; il rimodellamento completo avviene entro 6–12 settimane. Le fratture delle ossa lunghe possono essere allineate e immobilizzate con una semplice stecca. L'immobilizzazione può essere rimossa quando il neonato non manifesta più dolore alla palpazione e la frattura appare stabile clinicamente e radiograficamente, di norma entro 2 settimane.

In generale, il personale e le famiglie possono essere rassicurati che le fratture sono spesso incidentali e si verificano con le normali manovre di cura. Tuttavia, in caso di fratture costali multiple o di una frattura di osso lungo, devono essere valutati anamnesi medica e familiare, esame clinico e ulteriori indagini da parte di un medico neonatologo senior:

• Ricercare anamnesi familiare di fragilità ossea
• Eseguire esame clinico completo del neonato, inclusa la valutazione della sclera
• Le radiografie devono essere revisionate da un radiologo consulente
• In caso di sottomineralizzazione significativa, considerare una radiografia del cranio (per la ricerca di ossa wormiane), per escludere altre patologie ossee sottostanti

Adattamento ASST Lecco: in caso di reperti positivi o di dubbio clinico, il neonato va discusso con il team di Endocrinologia Pediatrica/Metabolismo osseo di riferimento regionale (Ospedale dei Bambini – ASST Spedali Civili di Brescia o centro indicato dalla rete lombarda) tramite i canali di consulenza e telemedicina attivi.

• Neonati < 2 settimane di vita: alterazioni biochimiche ossee a questa età difficilmente sono da attribuire a Osteopenia del Pretermine. Correggere i disturbi acuti secondo la politica di reparto.
• Neonati acutamente malati: i disturbi elettrolitici acuti non devono essere gestiti come Osteopenia del Pretermine.

Sebbene la Osteopenia del Pretermine sia una patologia comune e generalmente gestibile, in alcune circostanze è necessario un apporto specialistico:

• Malattia ossea evidente alla radiografia
• Malattia ossea o esami ematochimici non rispondenti al percorso terapeutico descritto
• Qualsiasi altra preoccupazione relativa alla salute ossea, alle deformità ossee o agli esami correlati

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