Gestione del dolore neonatale

Adattato da: NHS Greater Glasgow and Clyde – GGC Paediatric Guidelines, Neonatology. Autori: L. Raeside (ANNP, NICU, RHC Glasgow); K. Reilly (Specialista in Gestione del Dolore, RHC Glasgow). Co-autori consultati: Dr L. Jackson, Dr J. O'Shea (Neonatologi Consulenti, NICU, RHC Glasgow); Anisa Patel (Farmacista Neonatale, NICU, RHC Glasgow). Approvato da: West of Scotland Neonatology Managed Clinical Network. Ultima revisione: 22/12/2021. Prossima revisione: 01/12/2024. Aggiornamento: 10/07/2019 – aggiunta sezione paracetamolo EV. Versione adattata per: UOC Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale – ASST Lecco. Adattamento: Gruppo di lavoro UOC Neonatologia e TIN – ASST Lecco.

Fornire un percorso per la prevenzione, la valutazione e la gestione del dolore nei neonati ricoverati presso l'Unità Neonatale. L'obiettivo primario è prevenire i potenziali effetti dannosi sul cervello neonatale derivanti sia dall'esperienza del dolore sia dalle conseguenze dei farmaci utilizzati per trattare dolore e agitazione.

Questa linea guida si applica a tutto il personale medico, infermieristico e ostetrico che assiste neonati e lattanti della UOC Neonatologia e TIN.

Il dolore è definito come un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata a un danno tissutale reale o potenziale (IASP, 2003).

I neonati non possono comunicare verbalmente il loro disagio; tuttavia le evidenze scientifiche dimostrano che i neonati percepiscono il dolore, pur essendo privi dei meccanismi adattativi che modulano gli stimoli dolorosi nei bambini più grandi. Essi esprimono la loro vulnerabilità al dolore e allo stress attraverso comportamenti specifici e con risposte fisiologiche e biochimiche (Anand et al. 2007).

I neonati in TIN sono frequentemente esposti a dolore acuto, ripetitivo e cronico a causa di procedure, interventi chirurgici e processi patologici. I neonati pretermine, in particolare quelli con età gestazionale < 30 settimane, sono sottoposti a 10–15 procedure dolorose al giorno in una fase dello sviluppo in cui il dolore è del tutto inatteso. Il dolore nel periodo neonatale è spesso non riconosciuto e sottotrattato.

Nei neonati nati estremamente pretermine (EG ≤ 29 settimane) un numero maggiore di procedure dolorose è stato associato a: scarso neurosviluppo precoce, alterato sviluppo cerebrale, ritardo nella crescita postnatale e maggiore attivazione corticale (Beatriz et al. 2015).

È stato inoltre riportato che nei bambini nati molto pretermine (EG ≤ 32 settimane) il profilo di reattività-recupero al dolore è associato a un temperamento a valenza emotiva negativa. Inoltre, un elevato numero di esperienze dolorose nel periodo neonatale è stato associato a: scarsa qualità dello sviluppo cognitivo e motorio a 1 anno di età, alterazioni della ritmicità corticale e dello spessore corticale a 7 anni di età (Beatriz et al. 2015).

È pertanto raccomandato l'utilizzo di metodi validati di valutazione del dolore (scala N-PASS) e l'attuazione di interventi appropriati.

Le cause di dolore nel neonato sono numerose. È fondamentale valutare ogni procedura/evento e fornire analgesia e supporto adeguati.

Le conseguenze del dolore acuto nel neonato includono: aumento acuto della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della pressione intracranica, e riduzione delle saturazioni di ossigeno. Tali variazioni del flusso ematico cerebrale possono essere associate a un aumentato rischio di IVH e PVL. È stato inoltre suggerito che episodi di dolore acuto nel periodo neonatale possano avere effetti duraturi sulle future risposte comportamentali al dolore (Taddio et al. 1997).

Le conseguenze del dolore ripetitivo o prolungato nel periodo neonatale possono determinare alterazioni dello sviluppo del sistema nervoso immaturo. I neonati pretermine possono presentare deficit di apprendimento specifici, scarso comportamento adattivo e riduzione della soglia del dolore, che altera la risposta a futuri stimoli dolorosi e non dolorosi. L'esposizione ripetuta a stimoli dolorosi nelle prime fasi della vita è nota per avere sequele avverse a breve e lungo termine, tra cui: instabilità fisiologica, alterato sviluppo cerebrale e neurosviluppo anomalo (Vinall e Grunau 2014).

Il dolore cronico è definito come uno stato patologico di dolore senza apparente valore biologico, persistente oltre il tempo normale di guarigione tissutale. Condizioni patologiche croniche come la displasia broncopolmonare (DBP) e alcune condizioni chirurgiche possono produrre dolore e stress ripetitivi cronici nel neonato. Non esistono tuttavia definizioni operative né scale di valutazione validate per la valutazione del dolore cronico prolungato nel neonato.

È fondamentale valutare ogni procedura/evento e, ove possibile, evitarla o limitarla.

• Rivalutare quotidianamente le indagini ematochimiche proposte e limitare i prelievi a quelli necessari per la cura clinica del neonato
• Evitare prelievi multipli da tallone/venosi raggruppando le cure (clustering)
• Considerare la programmazione di giorni senza prelievi “di routine” per i neonati selezionati
• La venipuntura è meno dolorosa del prelievo da tallone e va preferita nei neonati senza problemi di accesso venoso. Il numero di tentativi va limitato secondo la politica di reparto (es. massimo 2–3 tentativi per operatore)
• L'aspirazione tracheale è dolorosa e va eseguita solo quando necessaria
• Evitare di effettuare nello stesso giorno più procedure potenzialmente dolorose o stressanti (es. esame ROP, vaccinazioni)
• Le attività assistenziali/procedure devono essere pianificate individualmente, consentendo al neonato di recuperare pienamente dagli interventi dolorosi e garantendo periodi di riposo indisturbato

Limitare gli stressori ambientali riducendo i livelli di rumore e luce:

• Chiudere le porte dell'incubatrice delicatamente
• Regolare le soglie degli allarmi a un livello appropriato
• Mantenere toni di voce adeguati al letto
• Evitare di posizionare telefoni, radio o cercapersone vicino alle incubatrici
• Utilizzare coperture o teli per le incubatrici per ridurre i livelli di luce, adattati a ogni neonato

• a) Raggruppare le cure infermieristiche e limitare la manipolazione del neonato, garantendo periodi di riposo indisturbato
• b) Dolore e stress possono essere alleviati con: contenimento ai bordi (boundaries), fasciatura (swaddling), posizionamento con flessione degli arti, uso del succhiotto/suzione non nutritiva
• c) Il coinvolgimento dei genitori deve essere attivamente incoraggiato e costituire parte integrante della cura del neonato:
  • Cura Canguro / pelle a pelle
  • Tocco facilitato / massaggio dolce
  • Allattamento al seno quando appropriato

Per ulteriori informazioni sulla Developmental Care, si rimanda al Protocollo di Developmental Care – UOC Neonatologia e TIN, ASST Lecco.

Nei primi giorni di vita può essere necessario un catetere arterioso ombelicale (UAC) o un catetere venoso ombelicale (UVC) per il prelievo di sangue, il monitoraggio della pressione arteriosa e la somministrazione di fluidi endovenosi. Ciò può prevenire frequenti prelievi da tallone e manipolazioni eccessive. I benefici degli accessi centrali devono tuttavia essere attentamente bilanciati con i rischi (es. infezioni).

Queste includono: tubi o linee indwelling, prelievi da tallone, procedure chirurgiche, aspirazione, peritonite, altri processi infettivi, fratture, fame, infusioni tramite accessi periferici e centrali, ambiente nocivo.

La valutazione del dolore va eseguita a ogni intervento clinico potenzialmente doloroso, per valutare l'efficacia delle misure comportamentali, ambientali e farmacologiche. Le misure non farmacologiche vengono attuate per prime se non è identificabile una causa di dolore.

• Il trattamento viene avviato sulla base della valutazione che include una scala obiettiva del dolore
• Applicare la scala dolore/agitazione a ogni procedura dolorosa
• Dopo aver fornito la gestione del dolore: eseguire una valutazione del dolore pre-procedura

• I sedativi non forniscono analgesia ma alcuni possono potenziare gli effetti degli oppioidi
• I sedativi non devono essere usati al posto degli analgesici per la gestione del dolore
• Non esistono evidenze che i neonati possano essere sedati in sicurezza per settimane o mesi
• Alcuni sedativi come le benzodiazepine devono essere usati con cautela e non sono raccomandati nel neonato pretermine (potenziali effetti avversi: movimenti mioclonici, esiti neurologici avversi)
• I sedativi possono tuttavia essere considerati quando è necessaria una terapia analgesica continuativa

• La valutazione del livello di sedazione si basa sulla risposta del neonato agli stimoli solo durante le cure “hands on”
• Il neonato non deve essere stimolato inutilmente per valutare la sedazione
• La sedazione NON DEVE essere valutata a ogni valutazione del dolore
• La presenza di segni di sedazione in assenza di farmaci sedativi può indicare: depressione neurologica, sepsi o altra patologia
• Nei neonati pretermine con periodi prolungati di dolore/stress non trattato può comparire letargia e “spegnimento” della risposta
• I neonati curarizzati (bloccanti neuromuscolari) non possono essere valutati comportamentalmente per dolore e sedazione
• Le dosi dei farmaci vanno rivalutate regolarmente alla ripresa dopo la paralisi
• In questi neonati, le variazioni di FC e PA possono essere gli unici indicatori di necessità di revisione terapeutica

In letteratura è disponibile un'ampia gamma di scale di valutazione del dolore neonatale (Appendice 1). Ogni reparto di neonatologia dovrebbe scegliere una scala di valutazione del dolore convalidata e acquisire dimestichezza nel suo utilizzo per la misurazione del dolore.

Nellasi raccomanda l'utilizzo della scala N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale), scala validata sviluppata in Nord America per la valutazione del dolore e della sedazione in neonati a termine, pretermine e post-chirurgici, con indicatori multidimensionali. È indispensabile che tutto il personale che utilizza la N-PASS sia adeguatamente formato al suo utilizzo.

Dolore e sedazione vengono valutati separatamente con la N-PASS.

1. All'ingresso in TIN
2. Almeno una volta per turno; la frequenza successiva dipende dal neonato
3. A ogni rilevazione dei parametri vitali se il neonato riceve analgesia/sedazione regolare

• Tubi o linee indwelling che possono causare dolore, specialmente con i movimenti (es. drenaggi toracici) → almeno ogni 2–4 ore
• In terapia analgesica e/o sedativa → almeno ogni 2–4 ore
• 30–60 minuti dopo la somministrazione di un analgesico → per valutare la risposta
• Post-operatorio → almeno ogni 2 ore per 24–48 ore, poi ogni 4 ore fino alla sospensione

Il dolore viene valutato da 0 a +2 per ciascun criterio comportamentale e fisiologico, poi sommato. Nei neonati pretermine < 30 settimane (o età corretta < 30 sett.) si aggiunge 1 punto al totale.
Il punteggio totale dolore è documentato come numero positivo (0 → +10).
Il trattamento è indicato per punteggi > 3. L'obiettivo del trattamento analgesico è un punteggio ≤ 3.

• È impossibile valutare comportamentalmente un neonato paralizzato
• Aumenti di FC e PA possono essere gli unici indicatori di necessità di maggiore analgesia
• Gli analgesici devono essere somministrati in infusione continua o a orari fissi
• Dosi più elevate e frequenti possono essere necessarie se il neonato è post-operatorio, ha un drenaggio toracico o altra patologia algogena (es. NEC)
• Le dosi di oppioidi devono essere aumentate del 10% ogni 3–5 giorni (tolleranza senza sintomi evidenti di analgesia inadeguata)

La sedazione viene valutata separatamente dal dolore, in risposta agli stimoli durante le sole cure “hands-on”, e documentata come numero negativo (0 → -10). Il neonato non deve essere stimolato inutilmente per valutare la sedazione; la sedazione NON deve essere valutata a ogni score del dolore.

Obiettivi di sedazione:

• Sedazione profonda → obiettivo da -10 a -5 (solo con ventilazione meccanica attiva)
• Sedazione leggera → obiettivo da -5 a -2 (con analgesia continuativa in atto)
• Normale → 0 (risposta normale per la propria EG)

L'approccio migliore alla gestione del dolore neonatale è la prevenzione. La valutazione del dolore deve essere continua e integrata nel piano di cura di tutti i neonati con esperienze di dolore reali o potenziali. Limitare le procedure potenzialmente dolorose e somministrare analgesici appropriati quando il dolore è atteso o prima delle procedure.

Latte materno, offerta al seno, fasciatura, Cura Canguro, tocco facilitato, ecc. possono alleviare il dolore e vanno utilizzati, quando appropriato, prima e durante le procedure dolorose (prelievi, accessi vascolari). Il coinvolgimento dei genitori ha dimostrato di ridurre il dolore e deve essere incoraggiato quando tutte le parti coinvolte sono disponibili.

Saccarosio orale
Il latte materno espresso o il saccarosio orale possono essere utilizzati per il dolore procedurale (cfr. protocollo saccarosio in uso presso ASST Lecco). Il saccarosio non deve essere usato per la sola irritabilità né per il dolore cronico.

Paracetamolo orale
Può essere utilizzato per la gestione del dolore, in particolare post-operatorio. Può essere utilizzato anche dopo le vaccinazioni.

Oppioidi orali
La morfina orale può essere somministrata per il dolore procedurale e come schema di svezzamento dopo uso prolungato di morfina EV.

Gli anestetici locali possono essere applicati sulla cute prima di procedure cliniche. La crema non deve essere applicata su più di tre siti contemporaneamente.

Ametop Gel (tetracaina): autorizzato per bambini di età superiore a 1 mese. Applicare 30–45 minuti prima della procedura, rimuovere prima dell'inizio. Non lasciare in sede più a lungo. L'effetto analgesico persiste 4–6 ore. Può causare temporanea vasodilatazione e rossore nella sede di applicazione.

EMLA crema (lidocaina/prilocaina): non autorizzata sotto 1 anno di età → non utilizzata routinariamente in TIN.

Gli anestetici locali NON devono essere applicati su: ferite, cute lesa o eczema; orecchie, naso, occhi, bocca o labbra; genitali o ano.

Lidocaina (uso sottocutaneo): per procedure come l'inserzione di drenaggi toracici. Somministrare almeno 1–2 minuti prima della procedura.

• Indicata nei neonati senza ipotensione
• Di norma va somministrata al bisogno (PRN) nei neonati pretermine
• Può essere somministrata in modo pre-emptivo nei neonati più maturi
• Complicazioni: depressione respiratoria, ipotensione, ritenzione urinaria/distensione vescicale, intolleranza alimentare
• Cautela nei neonati < 26 settimane di EG o con ipotensione preesistente

Oppioidi per neonati in ventilazione meccanica
La ventilazione meccanica è potenzialmente un intervento doloroso. Storicamente gli oppioidi sono stati usati in TIN per attenuare il dolore o il disagio. Tuttavia le evidenze non supportano l'uso routinario di oppioidi nei neonati in ventilazione meccanica. Si raccomanda un uso selettivo, guidato dal giudizio clinico e dagli indicatori di dolore neonatale (Bellù et al. 2021).

Svezzamento dagli oppioidi
Nei neonati che hanno ricevuto oppioidi per un periodo prolungato può essere necessario un programma di svezzamento (vedi Appendice 2 / schema di conversione EV → orale), gestito in parallelo con la valutazione del dolore.

• Può essere utilizzato nei neonati più immaturi e in quelli con ipotensione
• Di norma va somministrato al bisogno (PRN) nei neonati pretermine
• Complicazioni: depressione respiratoria, rigidità della parete toracica (specialmente se somministrato troppo rapidamente), lieve ipotensione
• Utilizzare solo in neonati ventilati (rischio di rigidità toracica)

• Da considerare per i pazienti post-operatori in digiuno
• Può essere utilizzato in combinazione con gli oppioidi
• Cautela in caso di compromissione epatica o iperbilirubinemia non coniugata
• Per il range di dosaggio appropriato: fare riferimento alle monografie farmacologiche neonatali in uso presso ASST Lecco

Le benzodiazepine possono essere somministrate per ansia/stress associati, ma non sono appropriate per il trattamento o la prevenzione del dolore e non sono raccomandate nei neonati pretermine.

La NCA è una modalità di infusione di morfina modificata che utilizza una tecnologia che consente maggiore flessibilità nella gestione del dolore irrirruttivo rispetto a una semplice infusione continua. Viene utilizzata in aree cliniche limitate, generalmente nel periodo postoperatorio immediato. L'infermiere che assiste il paziente può premere un pulsante per somministrare un bolo sulla base della richiesta di analgesia, del punteggio di gravità del dolore o in previsione del dolore.

Tecnica: il bolo è tipicamente 10–20 mcg/kg con un periodo di blocco di 20–30 minuti. Può essere impostata anche una bassa velocità di infusione di base (da 4 mcg/kg/ora in su).

Nonostante la tecnica consenta potenzialmente dosi maggiori di oppiacei, l'esperienza mostra che si raggiunge lo stesso livello di analgesia di base con una dose totale di oppioidi significativamente ridotta, grazie alla somministrazione dinamica e mirata al momento del dolore.

Selezione dei pazienti: neonati con (o prevedibile) dolore acuto grave per i quali la via orale non è appropriata (tipicamente il periodo postoperatorio immediato).

Controindicazioni assolute alla NCA: nota allergia agli oppioidi (molto rara).

Cautela in: pressione intracranica aumentata (controindicazione relativa); malattia respiratoria grave; insufficienza renale o sensibilità alla morfina.

Norme operative NCA:

• Nessun oppioide supplementare durante la NCA
• Le pompe NCA devono essere programmate solo da un anestesista, da un membro del Servizio del Dolore Acuto o da un professionista sanitario adeguatamente formato
• Tutto il personale che assiste i pazienti con NCA deve essere addestrato e competente
• Le pompe devono essere tenute bloccate durante l'uso; usare una linea dedicata con connettore antiriflusso a 2 vie
• I genitori devono essere informati in modo sensibile che non possono premere il pulsante
• Il personale infermieristico deve eseguire la valutazione del dolore con la scala locale e documentarla ogni ora

La tecnica più comune è la somministrazione di una singola dose di anestetico locale nello spazio caudale (epidurale) per operazioni come la riparazione di ernia inguinale: fornisce analgesia adeguata durante l'intervento e per le successive 4 ore.

Per chirurgia con dolore prevedibilmente significativo (es. laparotomia), può essere posizionato un catetere epidurale per l'infusione continua di anestetico locale per 2–3 giorni postoperatori. I benefici osservati includono: potenziale estubazione precoce, ripresa precoce della funzione intestinale, riduzione del fabbisogno di morfina.

Nei neonati ex-pretermine può essere eseguita anestesia spinale singola combinata a iniezione caudale singola per chirurgia sottombelicale, riducendo il rischio di apnee postoperatorie da anestesia generale.

Posizionati dai chirurghi nei neonati sottoposti a chirurgia cardiaca o toracica. Le pompe di infusione di anestetico locale vengono utilizzate in modo analogo ai cateteri epidurali per l'analgesia continuativa.

1. Calcolare la dose totale giornaliera di morfina EV in microgrammi:
   

Dose attuale (mcg/kg/ora) × peso (kg) × 24

1. Moltiplicare per 2 (per biodisponibilità orale) → dose orale totale giornaliera
2. Dividere in 6 dosi uguali → prescrivere ogni 4 ore in microgrammi
3. Sospendere l'infusione EV dopo la seconda dose orale

• Ridurre del 20% della dose originale ogni 24 ore, se tollerato
• Se non tollerato: tornare alla dose precedente e riprovare lo svezzamento 48 ore dopo
• Una volta raggiunto il 70% della riduzione: iniziare a estendere l'intervallo di somministrazione
• Passare al bisogno (PRN, max ogni 12 ore) quando pronto per lo svezzamento dalla somministrazione due volte al giorno

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