Ecografia cerebrale: linea guida per l'esecuzione dell'ecografia cranica di routine nel neonato pretermine

Adattato da: NHS Greater Glasgow and Clyde – GGC Paediatric Guidelines, Neonatology. Autori: Dr. Martina Rodie – SpR Pediatria & Dr. Andrew Powls – Neonatologo Consulente. Aggiornamento (settembre 2017): Dr. Andrew Brunton – ST7 Neonatal GRID Trainee. Approvato da: West of Scotland Neonatal Managed Clinical Network. Ultima revisione: 08/05/2018. Prossima revisione: 30/04/2023.

Questa linea guida si applica al personale medico e agli ANNP (Advanced Neonatal Nurse Practitioners) che assistono i neonati nel West of Scotland. Tutto il personale che esegue ecografie craniche neonatali deve aver ricevuto una formazione adeguata sull'uso corretto dell'ecografo e sulle immagini necessarie, come descritto in questo documento.

Salvo in caso di emergenza, i genitori devono essere informati in anticipo che verrà eseguita un'ecografia cranica sul loro bambino e delle motivazioni cliniche. Questa informazione può essere fornita verbalmente o in forma scritta. I risultati delle ecografie devono essere comunicati tempestivamente da un membro senior del personale in grado di interpretare le immagini e comprenderne il valore prognostico.

Questo documento tratta le tecniche standard di ecografia cranica neonatale per la rilevazione dell'emorragia periventricolare (PVH) e della leucomalacia periventricolare (PVL), inclusa la misurazione dell'indice di resistenza e della dilatazione ventricolare.

L'ecografia cranica è la metodica di neuroimaging più utilizzata nel periodo neonatale. Svolge un ruolo centrale nella diagnosi e nella gestione di alcune patologie neurologiche neonatali, fornendo informazioni sia diagnostiche che prognostiche ai neonatologi. Questa linea guida definisce uno standard per i clinici al fine di rilevare le anomalie che possono modificare la gestione clinica e/o orientare il counselling ai genitori.

I neonati che richiedono ecografia cranica sono un gruppo eterogeneo; in ultima analisi, la decisione di eseguire un'ecografia su qualsiasi neonato in condizioni critiche spetta al consulente responsabile. Le indicazioni più comuni includono:

• Neonati pretermine
• Neonati con anomalie neurologiche (es. crisi convulsive)
• Neonati con anomalie rilevate in epoca prenatale (es. ventricolomegalia)
• Neonati con encefalopatia ipossico-ischemica (HIE)
• Neonati con altre malformazioni congenite
• Neonati con infezione del SNC congenita o acquisita
• Neonati con diagnosi di coagulopatia o trombocitopenia

Per finalità di audit è necessario archiviare un'adeguata serie di immagini per la revisione successiva. Questo è particolarmente importante per le ecografie di benchmark, per la diagnosi del grado massimo di PVH e per la presenza o assenza di PVL cistica.

Piano coronale (6+ immagini)
• Anteriormente ai corni frontali dei ventricoli laterali • A livello dei corni anteriori dei ventricoli laterali e delle scissure silviane • A livello del terzo ventricolo e dei talami • A livello dei corni posteriori dei ventricoli laterali (con i plessi coroidei) • Posteriormente ai plessi coroidei (sostanza cerebrale posteriore) • Una misurazione del rapporto ventricolo-cranico (VCR) deve essere eseguita a livello del forame di Monro, che connette il terzo ventricolo ai ventricoli laterali, in presenza di dilatazione ventricolare laterale
Piano sagittale (5+ immagini)
• Linea mediana attraverso il 3° ventricolo, il septum pellucidum, il cervelletto con il 4° ventricolo e il forame magno • Attraverso ciascun ventricolo laterale mostrando i corni anteriore e posteriore, con immagine del solco caudotalamico se possibile (area della matrice germinale) • Attraverso ciascun emisfero, lateralmente al ventricolo, per la sostanza bianca profonda In presenza di encefalopatia ipossico-ischemica (HIE) o dilatazione ventricolare, l'indice di resistenza deve essere misurato nel piano sagittale mediano. L'arteria cerebrale anteriore viene identificata con il Doppler colore nel suo decorso verticale, immediatamente anteriore al ginocchio del corpo calloso.

Le seguenti ecografie di routine devono essere eseguite in tutti i neonati di età gestazionale < 32 settimane:

Ecografie aggiuntive devono essere eseguite secondo indicazione clinica.

• Ecografie di routine eseguite dal personale neonatologico – Giorno 1, Giorno 3, Giorno 7. L'ecografia del giorno 1 deve essere eseguita il prima possibile dopo la nascita per rilevare eventuali lesioni di origine antenatale. Tuttavia, deve essere posticipata qualora vi sia il rischio che l'esame possa destabilizzare il paziente.
• Ecografia di benchmark – Per definire il grado massimo di PVH ai fini del registro Badger. Dove è disponibile un radiologo, questa deve essere prenotata per la prima visita radiologica tra il Giorno 7 e il Giorno 14. In alternativa, si utilizza l'ecografia di routine del Giorno 7.
• Il personale clinico responsabile del neonato deve assicurarsi che tutte le ecografie sopra elencate vengano inserite nel registro Badger, utilizzando la categorizzazione prevista dal database.

Tutti i neonati con diagnosi di PVH e qualsiasi neonato in cui il monitoraggio routinario della circonferenza cranica (OFC) mostri un incremento attraverso le linee dei centili devono eseguire ecografie di controllo per evidenziare segni di PHVD.

• Personale neonatologico – Ecografie aggiuntive sono necessarie nella 2ª–3ª settimana di vita dopo una diagnosi di PVH. La frequenza di questi controlli sarà determinata in base alla gravità della PVH e all'eventuale comparsa di PHVD. Una singola ecografia aggiuntiva deve essere considerata in qualsiasi neonato in cui l'OFC attraversi le linee dei centili al monitoraggio routinario.
• Radiologia – Ove possibile, una ecografia radiologica formale deve essere eseguita idealmente in qualsiasi neonato per cui si stia considerando una procedura di drenaggio ventricolare. Questo potrebbe richiedere il trasferimento del neonato presso un centro di terzo livello. Eccezioni sono necessarie in caso di sintomatologia acuta al di fuori degli orari di radiologia.

• Ecografia di routine eseguita dal personale neonatologico – Giorno 28 o poco dopo.
• Ecografia di benchmark – Per definire la presenza o assenza di PVL cistica ai fini del registro Badger. Dove è disponibile un radiologo, deve essere richiesta al giorno 28 per essere eseguita tra il giorno 28 e la dimissione. Altrimenti si utilizza l'ecografia del Giorno 28.

Tutte le ecografie devono essere eseguite o supervisionate da un clinico con esperienza sufficiente a garantire la qualità delle immagini prodotte e la loro interpretazione. Di norma si tratterà di un pediatra di carriera con interesse in neonatologia oppure di un neonatologo in formazione avanzata. I medici in formazione con minore esperienza devono essere supervisionati fino al raggiungimento di questo standard. I neonatologi in formazione sono incoraggiati a partecipare a corsi di formazione specifici.

Le unità di terzo livello devono considerare la possibilità di richiedere la collaborazione formale della radiologia per le ecografie di benchmark, qualora questa non sia attualmente disponibile.

La PVH può essere asintomatica e senza conseguenze a lungo termine. Esiste una forte associazione tra PVH estesa e mortalità neonatale precoce, disabilità dello sviluppo neuromotorio e idrocefalo post-emorragico. La maggior parte degli osservatori concorda che i gradi più gravi di emorragia siano associati a una più alta incidenza di handicap neuromotorio.

L'Appendice 1 riporta le stime di incidenza dell'handicap neuromotorio nelle diverse severità di PVH.

Una descrizione completa dei reperti deve essere inserita in cartella. Per le finalità di raccolta dati e benchmarking, la PVH deve essere classificata utilizzando il sistema adottato dal Vermont Oxford Network:

• Grado 0: Nessuna emorragia subependimale o intraventricolare
• Grado 1: Emorragia subependimale della matrice germinale esclusivamente
• Grado 2: Sangue intraventricolare, senza dilatazione ventricolare
• Grado 3: Sangue intraventricolare, con dilatazione ventricolare
• Grado 4: Emorragia intraparenchimale

I gradi lievi di PVL possono manifestarsi con ecodensità periventricolari transitorie o modesta dilatazione dei ventricoli laterali. Queste alterazioni non sono associate a un aumento significativo dell'handicap neuromotorio.

Con la PVL cistica, i rischi di handicap neuromotorio aumentano significativamente, come indicato nell'Appendice 1. Il rischio aumenta ulteriormente con lesioni più estese e bilaterali.

Ai fini della raccolta dati e del benchmarking, la PVL deve essere diagnosticata solo in presenza di PVL cistica.

Oltre alle ecografie craniche di routine descritte sopra, in tutti i neonati pretermine deve essere misurata settimanalmente la circonferenza cranica (OFC) per identificare casi di Dilatazione Ventricolare Post-Emorragica (PHVD). I neonati con PHVD necessitano di ecografie regolari per monitorare la progressione della dilatazione e valutare la possibile necessità di drenaggio ventricolare.

Sono stati descritti diversi parametri per il monitoraggio della dilatazione ventricolare; i più utilizzati sono il rapporto ventricolo-cranico (VCR) e l'indice ventricolare (VI). Nessuno dei due presenta vantaggi chiari rispetto all'altro, ma è importante utilizzare la stessa misurazione per un singolo paziente nel tempo.

La misurazione del sistema ventricolare deve essere eseguita su una proiezione simmetrica e riproducibile. Il VCR è il rapporto tra la distanza tra le pareti laterali dei ventricoli e il diametro biparietale. Viene solitamente espresso come percentuale, con un valore normale di circa 33–36% nel neonato pretermine. Questo valore è particolarmente utile per monitorare l'entità della variazione tra misurazioni successive. Un VCR in aumento deve indurre rivalutazioni frequenti con misurazione dell'indice di resistenza cerebrale (vedi sotto).

L'indice ventricolare, come descritto da Levine, è la distanza assoluta tra la falce cerebrale e la parete laterale del corno anteriore nel piano coronale al livello del terzo ventricolo. Valori superiori di oltre 4 mm al 97° centile per l'età gestazionale sono indicativi di dilatazione ventricolare significativa (vedi grafico). Uno studio di Brouwer et al. ha confrontato il drenaggio precoce del CSF — a un VI di 4 mm sopra il 97° centile — con il drenaggio oltre questa soglia, dimostrando che il trattamento precoce era associato a un migliore quoziente di sviluppo a 2 anni e a una minore probabilità di dipendenza da shunt; tuttavia non si osservava una riduzione della frequenza di paralisi cerebrale con il drenaggio precoce.

Nel 1976, Pourcelot introdusse il concetto di indice di resistenza (RI), calcolato secondo la formula:

RI = (S – D) / S

dove S e D rappresentano le velocità sistolica e diastolica misurate nelle arterie cerebrali.

La pressione arteriosa del neonato e la tensione di anidride carbonica devono essere considerate nella misurazione del RI, poiché influenzano il flusso ematico cerebrale. Le variazioni del RI indicano una scarsa regolazione del flusso cerebrale e sono spesso associate a esiti avversi. È importante interpretare il RI con cautela, poiché il flusso ematico cerebrale è in costante variazione a causa di alterazioni emodinamiche, con una considerevole variabilità inter- e intra-osservatore.

RI elevato

Un RI elevato (> 0,85) corrisponde a una bassa velocità del flusso ematico in presenza di elevata resistenza vascolare (es. idrocefalo). I neonati con valori superiori a questa soglia potrebbero richiedere drenaggio ventricolare per ridurre la pressione intracranica.

RI basso

Un RI basso corrisponde a un'alta velocità del flusso ematico in presenza di bassa resistenza vascolare (es. HIE). Nei neonati normotermici, un RI < 0,55 ha un valore predittivo positivo per esito neurologico sfavorevole dell'84% (IC 95%: 73–91%). Tuttavia nei neonati sottoposti a ipotermia terapeutica il valore predittivo positivo è inferiore: 60% (IC 95%: 45–74%). (Elstad M et al.)

I reperti anomali all'ecografia cranica nel neonato pretermine includono:

1. Emorragia periventricolare (PVH) — talvolta denominata emorragia intraventricolare o della matrice germinale
2. Leucomalacia periventricolare (PVL)
3. Dilatazione ventricolare
4. Idrocefalo

La PVH è più frequente nella popolazione prematura e si manifesta generalmente entro la prima settimana di vita. L'incidenza diminuisce con l'aumentare dell'età gestazionale ed è rara oltre le 34 settimane, a causa dell'involuzione della matrice germinale vascolare. L'incidenza di PVH nei neonati con peso alla nascita < 1500 g è in diminuzione e viene riportata in letteratura tra il 15% e il 30%. Molti neonati sono asintomatici e l'emorragia viene riscontrata all'ecografia di sorveglianza.

I fattori patogenetici generali possono includere condizioni antepartum, intrapartum e neonatali:

Il concetto chiave per la comprensione della patogenesi dell'emorragia intraventricolare è l'alterazione dell'autoregolazione del flusso ematico cerebrale nel feto e nel neonato in sofferenza. La maggior parte delle PVH è secondaria a un danno da riperfusione ipossico-ischemica della matrice germinale. Nel neonato pretermine, la matrice germinale è riccamente vascolarizzata da vasi fragili, particolarmente vulnerabili ai danni. L'autoregolazione cerebrovascolare può essere assente nei neonati pretermine critici; il dotto arterioso pervio può inoltre “rubare” sangue alla circolazione cerebrale. Disturbi iatrogeni del volume intravascolare e alterazioni intrinseche della coagulazione sono anch'essi associati a un aumento dei gradi minori di PVH. Una grande emorragia periventricolare può causare un infarto emorragico venoso secondario all'ostruzione del drenaggio venoso.

Solo un numero limitato di interventi ha dimostrato di modificare il rischio di PVH:

• Trasferimento materno in utero presso un centro neonatale di terzo livello
• Corticosteroidi antenatali
• Terapia antimicrobica nella gestione conservativa della rottura prematura delle membrane

Le linee guida attuali suggeriscono che i neonati pretermine con ecografie craniche seriate che non mostrino emorragia parenchimale, PVH di grado 3 o 4, PVL cistica o dilatazione ventricolare post-emorragica abbiano una bassa probabilità di sviluppare paralisi cerebrale. Pertanto, la RM convenzionale è improbabile che fornisca informazioni diagnostiche o prognostiche significativamente aggiuntive.

La RM deve essere considerata tuttavia in presenza di evidenza di lesione parenchimale manifesta all'ecografia cranica, in quanto può rivelare anomalie della sostanza bianca, del cervelletto e del braccio posteriore della capsula interna non precedentemente rilevate all'ecografia, con possibile significato prognostico.

La RM deve essere considerata nei neonati con le seguenti anomalie parenchimali:

• Leucomalacia periventricolare cistica (PVL)
• Infarto emorragico parenchimale (PVH Grado 4)
• Dilatazione ventricolare post-emorragica da moderata a grave
• Ecodensità persistenti per più di 3–4 settimane

La RM può essere utile anche nei neonati pretermine con segni neurologici anomali non spiegati, per la sua maggiore sensibilità nel rilevare lesioni acquisite e malformazioni del SNC.

Il timing ottimale per l'esecuzione della RM nel neonato pretermine è 38–42 settimane di età gestazionale corretta, poiché ciò consente la valutazione della maturazione cerebrale e della mielinizzazione nel braccio posteriore della capsula interna. In circostanze eccezionali, una RM più precoce può essere utile se il neonatologo responsabile lo ritenga necessario per formulare una diagnosi precoce di patologia neurologica e siano disponibili strutture idonee per l'imaging del pretermine.

La decisione finale riguardante l'esecuzione della RM deve essere presa dal consulente responsabile del paziente. Un colloquio con i genitori è importante prima dell'esame per spiegarne le motivazioni e per assicurarsi che comprendano la necessità di un follow-up post-RM per una valutazione completa dello sviluppo neurologico del bambino.

Un recente audit condotto presso un'unità neonatale di terzo livello NHS GGC ha mostrato che l'applicazione dei criteri sopra indicati si tradurrebbe in circa 9 RM aggiuntive per anno.

La RM deve essere idealmente prenotata in prossimità o subito dopo la data di dimissione, per evitare il coinvolgimento del servizio di trasporto neonatale. Questo è anche il momento ottimale per l'esecuzione della RM con il metodo “feed and sleep” (alimentazione e sonno), evitando l'anestesia generale. La RM in anestesia generale deve essere riservata a finalità diagnostiche specifiche o nei casi in cui siano necessari interventi, come l'inserimento di uno shunt ventricolo-peritoneale per dilatazione ventricolare post-emorragica.

Da: Phumza Nongena, Ash Ederies, Denis V Azzopardi, A David Edwards. Confidence in the prediction of neurodevelopmental outcome by cranial ultrasound and MRI in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F388–F390.

Tabella 1 — Paralisi cerebrale

Nota: “Ecografia normale” indica assenza di emorragia nel parenchima cerebrale o nei ventricoli, assenza di cisti e assenza di dilatazione ventricolare. Il grado di PVH (emorragia intraventricolare) è classificato secondo la classificazione di Papile. PVL = leucomalacia periventricolare. “Dilatazione ventricolare” indica dilatazione moderata-grave non rientrante nei criteri per idrocefalo. “Idrocefalo” indica dilatazione massiva > 4 mm sopra il 97° centile. La probabilità pre-test si riferisce alla prevalenza della paralisi cerebrale basata sullo studio Epipage. Il rapporto di verosimiglianza è la probabilità che un paziente con paralisi cerebrale abbia un test positivo (risultato ecografico anomalo). La probabilità post-test è la probabilità che un paziente con una specifica anomalia all'ecografia cranica presenti una funzione neuromotoria anomala.

• Ultima revisione: 08 maggio 2018
• Prossima revisione: 30 aprile 2023
• Autori: Dr. Martina Rodie – SpR Pediatria; Dr. Andrew Powls – Neonatologo Consulente PRM. Aggiornamento (settembre 2017): Dr. Andrew Brunton – ST7 Neonatal GRID Trainee.
• Approvazione: West of Scotland Neonatal Managed Clinical Network

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