OBIETTIVO: evitare l'iper-ipossia e/o ripetuti episodi di iper-ipossia nel neonato a termine e nel pretermine, dal momento della nascita fino alla dimissione.
1) Nessun neonato, deve essere sottoposto, in nessuna condizione, a repentine variazioni della FiO2, in base alla sola lettura del valore di saturazione.
2) La FiO2 non deve essere variata frequentemente al solo scopo di mantenere entro valori accettabili la SaO2
3) L'ossigeno è un farmaco con possibilità di effetti collaterali, anche gravi, soprattutto nel pretermine. Evitare l'ipossiemia è importante, ma l'iperossia prolungata può cagionare danni e stress ossidativi anche gravi. Non c'è nessun evidenza che il pretermine debba essere trattato con FiO2 in grado di portare la saturimetria tra il 95 ed il 100%; viceversa questi valori sono considerati attualmente potenzialmente dannosi. Ripetuti episodi di alternanza tra ipo- ed iperossia sono in grado di alterare significativamente il tono vascolare nel pretermine. Il loro evitamento, contribuisce a ridurre il rischio di danno vascolare multiorgano.
4) Allarmi: allarme di bassa saturazione. Quando il valore staurimetrico di un neonato è al limite inferiore (ad es. 85%), prima di variare il valore di FiO2, si deve procedere a valutazione e del neonato e del monitor: A) l'onda è appropriata? B) vi è presenza di artefatti? C) qual'è la frequenza cardiaca e respiratoria del neonato? D) quanto basso è il valore saturimetrico e per quanto tempo è stato al di sotto del valore accettabile?
5) Allarmi: settaggio. Il monitor, nel pretermine, deve essere utilizzato immediatamente dopo la nascita. Il limite inferiore di allarme, deve essere l'85%; il limite superiore, nel VLBW (<1500g), 93%, se< o = a 32 settimane, 95% se >32 settimane. L'impostazione non deve essere modificata perché il monitor 'suona' frequentemente, né dopo un incremento della FiO2. Condividere il concetto di elevate saturazioni: vengono definite tali, SaO2 >92% per neonati di peso < a 1000-1100 g o < a 32 settimane e > 94% per neonati di peso > 1200 g o > 32 settimane.
6) Riduzione della FiO2: modalità. La FiO2 dovrebbe essere ridotta rapidamente per evitare periodi più o meno prolungati di iperossia ma con steps di non più del 2-5% per volta (in isola neonatale, più rapidamente per evitare saturazione > 93%).
7) Desaturazione in corso di manovre di nursing o procedure (ad esempio aspirazione al T.E.T.). E' più appropriato, piuttosto che semplicemente aumentare la FiO2, incrementare transitoriamente la PIP e la PEEP e/o la FR (ad es. incrementare di 2cm di H2O la PIP e valutare il TV clinicamente o al monitoraggio del ventilatore). MAI incrementare la FiO2 del 5-10% come unica azione.
8) Apnee e desaturazioni spontanee. L'approccio più adeguato deve prevedere l'incremento della FR, l'incremento dei parametri ventilatori, la stimolazione tattile e nei casi più severi la ventilazione manuale. La corretta applicazione di queste modifiche assistenziali, generalmente è in grado di risolvere l'episodio senza modificare la FiO2 in quel momento utilizzata.
| PRETERMINE IN ASSISTENZA VENTILATORIA (IMV, HFO, CPAP) | >32 sett.: 85-95% |
| <32 sett.: 85-93% | |
| PRETERMINE IN VENTILAZIONE MECCANICA, IN ARIA | 85-100% |
| PRETERMINE IN OSSIGENOTERAPIA|85-95% (>32 sett.) | |
| 85-93% (<32 sett.) | |
| PRETERMINE IN ARIA | 85-100% |
| A TERMINE IN OSSIGENOTERAPIA | 85-95% |
| A TERMINE IN ARIA | 85-100% |
| A TERMINE A RISCHIO DI IPERTENSIONE POLMONARE | 96-100% |
Nota bene:
1) Il limite superiore di 95% , in mancanza di un valore di paO2 dell'EGA, può essere ragionevolmente considerato sicuro in termini di ossigenazione arteriosa
2) Un valore di SaO2 > 95%, in accordo con la curva di dissociazione dell'emoglobina, potrebbe corrispondere a valori di PaO2 ben superiori a 60 mmHg (anche 100 o 200)
3) Valori di SaO2 < 85% corrispondono a valori di PaO2 < a 40 mmHg: rischio ipossia!
4) Alcuni neonati, in situazioni cliniche particolari, potrebbero essere monitorati con limiti diversi dal 85-95% (es. neonati affetti da ipertensione polmonare persistente, BPD, CLD oppure neonati con supporto ventilatorio senza necessità di ossigenoterapia).
Guidelines for pulse oxymetry (SpO2) parameters in the newborn populations. Yale University Medical Department, June 2006
Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in VLBW infants? Lily et. al. and the CSMC Oxygen Administration Study Group Pediatrics 2003;11
Lower Oxygen Saturation alarm limits decrease the severity of retinopathy of prematurity. D. K. VanderVeen et al. AAPOS2006;10
Pulse oxymetry and transcutaneous oxygen tension in hypoxemic neonates and infants with BPD. Lafeber et. al.ADv Exp Med Biol, 1987; 220:181-6