Linee guida per la rianimazione del neonato

Data: maggio 2013
Redazione: Dr. GP Mirri, Inf. B. Magni, Dr.ssa F. Meroni, Inf. A. Carsana, Inf. L. Vassena, Inf. A. Altavia, Coord. G. Gatto, Ost. A. Bettoni, Dr. R. Bellù
Approvazione: Dr. R. Bellù, Coord. G. Gatto, Coord. R. Dotti

La gran parte dei parti, circa il 95%, consente la nascita di un neonato perfettamente sano che non necessita di alcuna manovra rianimatoria. Anche se sono un evento raro, le difficoltà di adattamento alla vita extrauterina possono però condizionare in modo drammatico il futuro dei neonati per tutta la vita. L’Organizzazione Mondiale della Sanità calcola che circa il 5% dei nati possa necessitare di manovre di rianimazione; nel nostro Paese verosimilmente la necessità di manovre rianimatorie alla nascita ha una frequenza minore (2 – 3 %) per la buona qualità delle cure prenatali, ma ciò non toglie che un numero significativo di neonati necessitino di manovre salvavita nei primissimi istanti della loro esistenza. Nella maggior parte dei casi è necessario unicamente garantire l’avvio della respirazione, mentre solo una parte molto piccola necessita di una rianimazione completa. La necessità di intraprendere manovre di rianimazione alla nascita può avvenire in modo del tutto imprevisto anche se alcuni fattori di rischio – sia materni che fetali – possono rendere la necessità di tali manovre più probabile e quindi prevedibile.

Stanti queste premesse, sono state recepite le linee guida sulla rianimazione neonatale (Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122:S516-S538), adattandole alla situazione locale con gli scopi e secondo la metodologia riportati in Appendice.

Tutti gli altri neonati devono essere valutati per determinare la necessità di una o più delle seguenti procedure in sequenza:

A. Primi passi della stabilizzazione (asciugare e fornire calore, garantire una corretta posizione, valutare le vie respiratorie, stimolare il respiro)
B. Ventilazione
C. Compressioni toraciche
D. Farmaci o espansione di volume

La progressione verso il passo successivo è basata inizialmente sulla simultanea valutazione di due caratteristiche fondamentali: frequenza cardiaca e respiro. La progressione avviene solo dopo il completamento della fase precedente. Sono necessari circa 30 secondi per completare ciascuno dei primi due passi, rivalutare e decidere se passare a quello successivo (vedi Algoritmo Rianimazione).

La frequenza cardiaca deve rimanere il segno vitale primario in base al quale valutare la necessità e l'efficacia della rianimazione. L'auscultazione del precordio dovrebbe rimanere il mezzo principale per valutare la frequenza cardiaca. C'è un'alta probabilità di sottovalutare la frequenza cardiaca con la palpazione del polso ombelicale, ma questa è preferibile ad altre posizioni di palpazione. Per i bambini che necessitano di rianimazione o supporto respiratorio o di entrambi, si dovrebbe utilizzare la pulsossimetria. Il sensore deve essere collocato sulla mano o sul polso destro del neonato prima di collegare la sonda allo strumento.
A causa delle preoccupazioni in merito alla capacità di ottenere sempre accurate misurazioni, la pulsossimetria deve essere utilizzata in combinazione con la valutazione clinica della frequenza cardiaca e non deve sostituirla durante la rianimazione neonatale.
Valutazione GRADE: +

In neonati a termine che ricevono rianimazione alla nascita con ventilazione a pressione positiva, è meglio cominciare con aria piuttosto che con ossigeno 100%. Se nonostante un'efficace ventilazione non c'è aumento della frequenza cardiaca o se l'ossigenazione (guidati dall’ossimetria) rimane inaccettabile, dovrebbe essere considerato l'utilizzo di una maggiore concentrazione di ossigeno.
Valutazione GRADE: ++

Poiché molti bambini prematuri < 32 settimane di gestazione non raggiungeranno le saturazioni desiderate in aria, può essere data con giudizio una miscela di ossigeno e aria (idealmente con la guida della pulsossimetria), partendo da una FiO2 pari a 0.30-0.40 (vedere linee guida assistenza al neonato con distress respiratorio).
Dovrebbero essere evitati sia l’iperossiemia e l’ipossiemia. Se non è disponibile una miscela di ossigeno e l'aria, la rianimazione deve essere iniziata con l'aria.
Valutazione GRADE: +

L’aspirazione peripartum è stata esaminata da due punti di vista:
(1) aspirazione delle vie aeree superiori nei neonati depressi nati attraverso liquido amniotico limpido e
(2) aspirazione tracheale in neonati depressi con liquido amniotico tinto di meconio.

1. Aspirazione delle vie aeree superiori
L’aspirazione orofaringea e nasofaringea intrapartum di routine per i neonati con liquido amniotico limpido e con liquido amniotico tinto di meconio non è più raccomandata.
Valutazione GRADE: -

2. Aspirazione tracheale
Le prove disponibili non supportano né confutano l’aspirazione endotracheale di routine per i neonati depressi con liquido amniotico tinto di meconio.
Valutazione GRADE: =

Le strategie di ventilazione sono state esaminate dai seguenti punti di vista:
(1) caratteristiche dei primi atti respiratori assistiti e ruolo della pressione positiva di fine espirazione (PEEP),
(2) pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) durante e dopo la rianimazione,
(3) dispositivi per assistere la ventilazione.

1. Assistenza ai primi atti respiratori
Non ci sono prove per sostenere l'uso di pressioni di inflazione superiori a quelle necessarie per ottenere il miglioramento della frequenza cardiaca o l’espansione del torace. Ciò di solito può essere raggiunto nei neonati a termine con una pressione di 30 cm H2O (GRADE +) e in neonati pretermine con pressioni da 20 a 25 cm H2O (GRADE +). Non ci sono prove per sostenere o confutare l’utilizzo della PEEP durante la rianimazione dei neonati a termine. Nei neonati pretermine in piccolo studio non ha mostrato un beneficio da PEEP durante l'iniziale stabilizzazione nel ridurre il numero di bambini che hanno richiesto intubazione in sala parto (GRADE = ). La PEEP è probabilmente utile durante la stabilizzazione iniziale del pretermine con apnea che necessitano di ventilazione a pressione positiva e dovrebbe essere utilizzata se è disponibile l'attrezzatura adatta.
2. CPAP
Neonati pretermine con attività respiratoria spontanea che hanno distress respiratorio possono essere supportati con CPAP o intubazione e ventilazione meccanica. La scelta più appropriata può essere guidati dalla competenza e le preferenze locali. Vedere linea guida assistenza al neonato con distress respiratorio.
3. Attrezzatura per la ventilazione assistita
La ventilazione del neonato può essere eseguita efficacemente con pallone flusso-dipendente, pallone autogonfiabile, o rianimatore a T a pressione limitata (GRADE = ).

La maschera laringea può essere considerata durante la rianimazione del neonato, se la ventilazione con maschera non ha successo e l'intubazione tracheale è non ha successo o non è praticabile. La maschera laringea può essere considerata un’alternativa alla maschera per la ventilazione a pressione positiva per i neonati con peso = 2000 g o con età gestazionale =34 settimane. Vi sono prove limitate, tuttavia, per valutare il suo utilizzo per i neonati peso < 2000 g o con età gestazionale < 34 settimane. La maschera laringea può essere considerata un’alternativa all’intubazione endotracheale di seconda battuta per la rianimazione dei neonati di peso = 2000 g o di età gestazione = 34 settimane. La maschera laringea non è stata valutata nella rianimazione del neonato con liquido amniotico tinto di meconio, durante le compressioni toraciche, o per la somministrazione di emergenza endotracheale di farmaci.

Considerando i vari tipi di interfacce, vi è contrasto (dati inconsistenti) in merito alla capacità di mantenere una tenuta con una maschera di forma anatomica rispetto con una maschera rotonda morbida (GRADE = ). La somministrazione di ventilazione a pressione positiva attraverso cannule nasali è stato dimostrata essere superiore alla somministrazione tramite maschera triangolare per quanto riguarda gli esiti compressioni toraciche e intubazione. Le cannule nasali possono essere un dispositivo più efficace rispetto alla maschera per fornire supporto respiratorio dopo la nascita (GRADE +). Vi sono prove insufficienti a favore o contro l'uso di un tipo di maschera rispetto ad un altro (GRADE = ). Qualunque sia l'interfaccia utilizzata, gli utilizzatori devono garantire di essere che in grado di utilizzare i dispositivi di interfaccia disponibili. Le maschere devono essere utilizzate in modi diversi per ridurre adeguatamente le perdite.

La ventilazione durante la rianimazione neonatale dovrebbe mirare ad espandere adeguatamente il polmone, evitando un’eccessiva espansione. Non vi sono prove sufficienti per raccomandare l'uso di routine del monitoraggio del tidal volume nei neonati trattati con ventilazione a pressione positiva durante la rianimazione (GRADE = ).

Il rilevamento della CO2 espirata in aggiunta alla valutazione clinica è raccomandato come il metodo più affidabile per confermare posizionamento del tubo endotracheale nei neonati con circolazione valida (GRADE +).

Non ci sono prove sufficienti per raccomandare l'uso di routine di rilevatori colorimetrici di CO2 espirata durante la ventilazione con maschera (GRADE = ).

Non ci sono prove di qualità da studi umani, animali, su manichino, o di modellistica matematica per giustificare un cambiamento dell’attuale rapporto compressione-ventilazione di 3:1. Devono essere considerate le strategie per ottimizzare la qualità delle compressioni e delle ventilazioni, con il minor numero di interruzioni possibili. Poiché la ventilazione è fondamentale per l’assistenza del neonato arresto da asfissia, qualsiasi rapporto superiore che diminuisce la ventilazione minuto dovrebbe essere introdotta con cautela. Se è noto che l'arresto ha un’eziologia cardiaca, dovrebbe essere considerato un più alto rapporto di compressione-ventilazione (ad esempio, 15:2). Le compressioni toraciche nel neonato dovrebbero essere effettuate con la tecnica dei due pollici (metodo delle mani che circondano). Le compressioni devono essere centrate sul terzo inferiore dello sterno e dovrebbe comprimere il torace per un terzo del diametro anteroposteriore. Le compressioni toraciche devono essere eseguite in combinazione con un’adeguata ventilazione. (GRADE +)

Se una adeguata ventilazione e le compressioni toraciche non sono riusciti ad aumentare la frequenza cardiaca sopra i 60 battiti al minuto, allora è ragionevole usare l’adrenalina, nonostante la mancanza di dati sui neonati.
Valutazione GRADE: +

Se l'adrenalina è indicata, deve essere somministrata alla dose di 0,01-0,03 mg/kg per via endovenosa il più presto possibile. Se un’adeguata ventilazione e compressioni toraciche non sono riusciti ad aumentare la frequenza cardiaca sopra i 60 battiti al minuto e non è disponibile l'accesso per via endovenosa, allora è opportuno somministrare l’adrenalina per via endotracheale. Se l'adrenalina è somministrata per via endotracheale, è probabile che sia necessaria una dose maggiore (0,05 mg/kg-0,1 mg / kg) per ottenere un effetto simile a quello della dose di 0.01 mg/kg per via endovenosa. Dosi endovenose più elevate non possono essere raccomandate e possono essere dannose.
Valutazione GRADE: +

Il rimpiazzo tempestivo di volume con cristalloidi o globuli rossi è indicato per i bambini con perdita di sangue che non rispondono alla rianimazione.
Valutazione GRADE: +
Non ci sono prove sufficienti per sostenere l'uso di routine di espansori di volume nel neonato senza perdita di sangue che non risponde alla ventilazione, alle compressioni toraciche, e all’adrenalina. Poiché la perdita di sangue può essere occulto, una somministrazione di prova di volume può essere considerata nei neonati che non rispondono alla rianimazione.
Valutazione GRADE: +

Il naloxone non è raccomandato nell'ambito dell’iniziale rianimazione dei neonati con depressione respiratoria in sala parto. Per la situazione clinica di un neonato con depressione respiratoria a seguito di esposizione ad oppiacei, l’attenzione per il neonato con apnea persistente deve rimanere focalizzata sulla ventilazione.
Valutazione GRADE: -

In sala parto gli accessi vascolari preferiti sono la vena e l’arteria ombelicali (vedere Protocollo accessi vascolari) Un accesso intraosseo temporaneo per somministrare fluidi e farmaci per la rianimazione può essere indicato in caso di impossibilità di stabilire un accesso vascolare per via endovenosa (GRADE +).

I neonati di età gestazionale <28 settimane deve essere completamente avvolti con un involucro di politene fino al collo senza asciugare immediatamente dopo la nascita, e poi messi sotto un riscaldatore radiante prima di essere rianimati o stabilizzati in modo standard. I neonati devono essere tenuti avvolti fino al ricovero e al controllo della temperatura in reparto. L'ipertermia deve essere evitata.

I neonati nati a termine o vicino al termine (=35 settimane) con encefalopatia ipossico-ischemica moderata - grave devono essere trattati ipotermia terapeutica. Vedere linee guida specifiche.
Valutazione GRADE: ++

Il più presto dopo la rianimazione deve essere avviata un’infusione endovenosa di glucosio, con l'obiettivo di evitare l’ipoglicemia. Valutazione GRADE: +

È raccomandato il clampaggio del cordone ombelicale almeno dopo 1 minuto per i neonati che non richiedono rianimazione.
Valutazione GRADE: + +

Non ci sono prove sufficienti per sostenere o confutare la raccomandazione di ritardare il clampaggio del cordone nei neonati che necessitano di rianimazione (GRADE = ).

In questo caso può essere considerata la spremitura del funicolo (vedere linea guida specifica).
Valutazione GRADE: ++

Per i neonati ai limiti della vitalità o quelli con condizioni che prevedono un alto rischio di mortalità o morbilità, atteggiamenti e pratiche variano a seconda di condizioni e valori locali, oltre che della disponibilità di risorse. Studi di scienze sociali indicano che i genitori vorrebbero un ruolo più importante nelle decisioni relative all’inizio della rianimazione e alla prosecuzione del supporto rianimatorio dei neonati gravemente compromessi. Le opinioni degli operatori neonatali variano notevolmente per quanto riguarda i vantaggi e gli svantaggi di terapie aggressive in questi neonati. Per supportare l’identificazione delle condizioni associate ad alta mortalità e cattivi esiti sono a disposizione diversi studi. Tali condizioni possono includere l’estrema prematurità e la presenza di anomalie altamente predittive di grave morbilità o morte precoce. Il trattamento e gli esiti dei neonati ai margini della vitalità può essere influenzato anche da altri fattori oltre all’età gestazionale e al peso alla nascita. Non avviare la rianimazione e sospendere il supporto cardiorespiratorio sono eticamente equivalenti. Quando l’età gestazione, il peso alla nascita, o la presenza anomalie congenite sono associati ad quasi certa prognosi infausta o ad un’inaccettabile morbilità tra i sopravvissuti, la rianimazione non è indicata. In condizioni associate con un alto tasso di sopravvivenza e con una morbilità accettabile, la rianimazione è quasi sempre indicata. In condizioni associate a prognosi incerta e quando è prevedibile un tasso relativamente elevato di morbilità, dovrebbero essere valutate e sostenute le preferenze dei genitori. Ci dovrebbe essere un approccio coerente e coordinato da parte delle equipe ostetrica e neonatale nell’applicazione di queste linee guida e nel comunicare e concordare con i genitori la gestione dell’approccio rianimatorio. Una volta avviata la rianimazione, può essere opportuno decidere successivamente di interromperla ed offrire cure di accompagnamento.
Valutazione GRADE: +

In un bambino appena nato senza frequenza cardiaca rilevabile che rimane impercettibile per 10 minuti, è opportuno considerare la sospensione della rianimazione. La decisione di continuare la rianimazione quando il neonato ha una frequenza cardiaca pari a 0 per più tempo di 10 minuti è spesso complessa e può essere influenzati da questioni come la presunta eziologia dell'arresto, l’età gestazionale del neonato, la potenziale reversibilità della situazione, e le opinioni dei genitori, precedentemente espresse, sul rischio accettabile di morbilità. Le prove sugli esiti quando la frequenza cardiaca è <60 battiti al minuto alla nascita e persiste dopo 10-15 minuti di continui e adeguati tentativi di rianimazione non sono sufficienti per guidare le decisioni circa l'opportunità di sospendere o continuare la rianimazione. I tale situazione si può proseguire la rianimazione per un tempo limitato (altri 5-10’) al fine di rivalutare l’evoluzione.

Studi retrospettivi dimostrano che il parto mediante taglio cesareo a termine in anestesia regionale è associato ad una piccolo aumento del rischio di ricevere ventilazione assistita durante la rianimazione neonatale rispetto al parto vaginale senza assistenza (NNT = 35). Cinque studi retrospettivi hanno dimostrato che il parto con taglio cesareo a termine in anestesia regionale non ha aumentato il rischio di richiesta di intubazione durante la rianimazione neonatale rispetto al parto vaginale non complicato (LOE 4). Non ci sono prove in merito a questo argomento per neonati di 34-36 settimane di età gestazionale.

Quando un neonato senza fattori di rischio prenatale identificati nasce a termine da parto cesareo in anestesia regionale, dovrebbe essere presente un operatore in grado di avviare la ventilazione con maschera. Non è necessario che un operatore esperto nell’intubazione neonatale assista al parto.
Valutazione GRADE: +

Prove da un trial clinico randomizzato e da altri 17 studi di vario tipo in merito a briefing e debriefing dimostrano un miglioramento dell'acquisizione conoscenza dei contenuti, delle competenze tecniche e delle competenze comportamentali necessarie per una rianimazione efficace. Un solo studio non ha evidenziato alcun effetto, e non vi sono studi che abbiano documentato effetti negativi.
È quindi ragionevole raccomandare l'uso di briefing e debriefing durante le attività di formative e nella pratica clinica.
Valutazione GRADE: +

Queste linee guida sono la traduzione e l’adattamento locale delle linee guida originali sulla rianimazione: Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122:S516-S538.

L’adattamento locale è stato effettuato per ottenere un più elevato grado di condivisione ed un’implementazione delle raccomandazioni più completa ed aderente alle necessità cliniche, assistenziali ed organizzative locali. L’adattamento è stato effettuato seguendo la metodologia GRADE. I principali punti di adattamento riguardano infatti l’introduzione della forza delle raccomandazioni secondo il sistema GRADE, a differenza delle linee guida originali che riportano solo i livelli di prova (LOE), che non possono essere equiparati alla forza delle raccomandazioni. I LOE originali sono stati comunque utilizzati per valutare la qualità delle prove a sostegno di ogni raccomandazione.

La ricodifica degli originali LoE secondo lo schema GRADE è la seguente:

Le raccomandazioni sono accompagnate quindi dai seguenti simboli:

La metodologia GRADE prevede i seguenti passi per la formulazione delle raccomandazioni e/o per la valutazione della loro forza; alcuni di questi passi sono già svolti nella linea guida originale e quindi sono inapplicabili nel presente documento:

1. Definizione del gruppo di lavoro
È stato formato un gruppo di lavoro di medici, infermiere di Terapia Intensiva Neonatale e del Nido, Ostetriche, composto da operatori esperti nella rianimazione.
2. Definizione dello scopo della linea guida
Definito dalle linee guida originali.
3. Definizione delle priorità dei problemi
Il gruppo di lavoro ha valutato la priorità delle singole raccomandazioni valutando le condizioni, le risorse, i valori e le preferenze locali.
4. Formulazione degli specifici quesiti clinici
Definiti dalle linee guida originali.
5. Valutazione dell’importanza relativa degli outcome
Ridefiniti dal gruppo di lavoro locale.
6. Identificazione delle prove disponibili per ogni quesito
Identificate dalle linee guida originali; per alcune raccomandazioni sono state rivalutate le prove disponibili.
7. Sviluppo dei profili di prova per ogni quesito
Sviluppati dalle linee guida originali; per alcune raccomandazioni i profili di prova sono stati riformulati.
8. Definizione della qualità delle prove per ogni quesito
Definita dalle linee guida originali, che riportano i “Level Of Evidence” (LOE) per ogni raccomandazione; quando presenti LOE indicativi di bassa qualità (LOE 3-5), la qualità degli studi è stata direttamente considerata bassa o molto bassa; per alcune raccomandazioni sono state rivalutate le prove disponibili ed è stata riformulata la valutazione di qualità.
9. Definizione del bilanciamento tra effetti positivi ed effetti avversi
Il gruppo di lavoro per alcune raccomandazioni ha ridefinito il bilanciamento tra effetti positivi ed effetti avversi valutando le condizioni, i valori e le preferenze locali.
10. Decisione in merito alla forza delle raccomandazioni
In base agli elementi sopra definiti il gruppo di lavoro ha formulato la forza delle raccomandazioni, utilizzando lo schema già citato:

• raccomandazione a favore forte: ++
• raccomandazione a favore debole: +
• raccomandazione contro forte: –
• raccomandazione a favore debole: -
• raccomandazione indifferente/impossibile: =

Qualora le linee guida originali non evidenziassero LOE sufficienti per formulare una raccomandazione, ciò è stato ripreso ed esplicitato; è stata inoltre formulata una raccomandazione di consenso locale al fine di ridurre la variabilità tra operatori.
11. Formulare le raccomandazioni tenendo conto della forza
Le raccomandazioni sono state tradotte e reinterpretate, come formulazione linguistica, mantenendo il significato originale e tenendo conto della forza delle raccomandazioni.
12. Scrivere la linea guida
È stato mantenuto il testo base relativo alle raccomandazioni, con le modifiche sopra riportate.