====== Lesioni da stravaso: prevenzione e gestione (linea guida neonatale) ======

//Adattato da: NHS Greater Glasgow and Clyde – GGC Paediatric Guidelines, Neonatology.
Autori: Angela Rodgers – Tissue Viability Nurse GG&C; Gillian Frew – Neonatal Nurse PRM.
Approvato da: West of Scotland Neonatology Managed Clinical Network.
Ultima revisione: 05/11/2019. Prossima revisione: 01/11/2022.//

===== Obiettivi =====

Questa linea guida si applica a tutto il personale infermieristico, ostetrico e medico di tutti i livelli che assiste neonati e lattanti nel West of Scotland. Lo scopo del documento è guidare il personale nella prevenzione, nel riconoscimento precoce e nella gestione delle lesioni da stravaso nella popolazione neonatale/infantile.

Il personale deve seguire le linee guida pertinenti per: le tecniche asettiche nelle procedure; l'inserimento di cannule venose periferiche (CVP); la somministrazione di fluidi e farmaci per via endovenosa. Il personale che assiste neonati con cannule venose periferiche deve utilizzare i care bundle per la gestione delle CVP. Il personale che somministra farmaci tramite cannule venose periferiche deve seguire anche le indicazioni contenute nelle schede farmacologiche della farmacia.

===== Definizioni =====

**Infiltrazione**: somministrazione accidentale di fluidi o farmaci nel tessuto circostante anziché nella via vascolare prevista.

**Stravaso (extravasazione)**: fuoriuscita di fluidi o farmaci da un vaso sanguigno nel tessuto circostante. Può verificarsi secondariamente all'occlusione del vaso in cui è posizionata la cannula per tromboflebite.

**Lesione da stravaso**: si verifica quando il fluido stravasato causa danno ai tessuti circostanti. Può verificarsi più frequentemente quando il fluido ha un pH estremo (molto acido o molto alcalino), è ipertonico (alta osmolalità), è irritante o è vasoattivo. Può verificarsi anche se il fluido stravasato è confinato in un compartimento tissutale ristretto, causando pressione sui vasi sanguigni o sui nervi nei tessuti adiacenti (sindrome compartimentale).

===== 1. Inquadramento =====

Molti neonati ricoverati in Unità Neonatale, e in particolare in Terapia Intensiva Neonatale, richiedono l'inserimento di una CVP. Una CVP viene generalmente inserita per uno dei due motivi seguenti:

  * Somministrazione di farmaci per via endovenosa (EV)
  * Infusione di fluidi EV (inclusi sangue ed emocomponenti)

Sebbene sia una misura terapeutica necessaria, la presenza di una CVP è associata a diverse complicanze riconosciute, le più comuni delle quali sono:

  * Infezione
  * Infiltrazione/stravaso dell'infusato

I neonati sono ad alto rischio di lesioni da stravaso a causa di: ridotto tono muscolare venoso, ridotto diametro e flessibilità dei vasi, facilità di distensione del tessuto sottocutaneo e riduzione della circolazione periferica, che aumenta il rischio di accumulo di farmaci/fluidi con conseguente danno tissutale.

A causa dell'aumentata flessibilità del tessuto sottocutaneo, il danno può verificarsi prima che lo stravaso venga identificato.

Se queste lesioni non vengono rilevate e gestite prontamente e in modo appropriato, possono causare dolore, infezione, perdita di funzione, danno nervoso e deturpazione/cicatrici permanenti. In molti casi queste lesioni possono essere prevenute o minimizzate dalla attenta osservazione e vigilanza del professionista sanitario in cura.

===== 2. Fattori farmacologici che influenzano lo stravaso e la lesione da stravaso =====

Le proprietà farmacologiche di un farmaco influenzano la sua capacità di indurre danno tissutale. La sezione seguente identifica i farmaci più probabilmente responsabili di lesioni da stravaso.

==== 2.1 Farmaci vasoattivi ====

Quando i farmaci vasocostrittori vengono somministrati per via periferica, possono produrre vasocostrizione locale, causando pallore della cute attorno al sito di infusione. Questo effetto può essere esteso, portando a grave ipossia tissutale e ischemia dei tessuti circostanti.

I vasodilatatori aggravano la lesione da stravaso aumentando il flusso ematico locale e allargando l'area della lesione.

I farmaci seguenti presentano un alto rischio di causare danno tissutale per vasocostrizione o vasodilatazione e devono essere somministrati per via centrale ove possibile. (Eccezioni possono verificarsi in emergenze che mettono a rischio la vita quando non è disponibile un accesso venoso centrale — in tal caso il sito della linea deve essere controllato molto frequentemente, es. almeno ogni 15 minuti).

^ Farmaco ^ Esempi di effetti avversi ^ Indicazione per la somministrazione ^
| Adrenalina (epinefrina) | Pallore del sito EV — vasocostrizione | Somministrare tramite CVC |
| Dinoprostione | Vasodilatazione | Somministrare tramite CVC |
| Dobutamina | Vasocostrizione o vasodilatazione | Somministrare tramite CVC |
| Dopamina | Pallore del sito EV — vasocostrizione, soprattutto a dosi elevate (può causare anche vasodilatazione) | Somministrare tramite CVC |
| Epoprostenolo | Vasodilatazione | Somministrare tramite CVC |
| Noradrenalina (norepinefrina) | Pallore del sito EV — vasocostrizione | Somministrare tramite CVC |
| Vasopressina | Pallore del sito EV — vasocostrizione | Somministrare tramite CVC |

==== 2.2 Presenza di eccipienti ====

Alcuni farmaci sono formulati con sostanze come polietilenglicole ed etanolo (alcol) per migliorarne la solubilità (es. nimodipina). Tali farmaci iniettabili sono noti per essere più irritanti rispetto a quelli formulati in soluzione acquosa.

^ Farmaco ^ Eccipienti noti per essere irritanti per le vene ^
| Alprostadil | Etanolo |
| Clonazepam | Alcol benzilico, etanolo, propilen glicole |
| Co-trimoxazolo | Etanolo, metabisolfito di sodio |
| Diazepam soluzione iniettabile | Etanolo, propilen glicole |
| Digossina | Etanolo, propilen glicole |
| Enoximone | Etanolo, propilen glicole |
| Lorazepam | Propilen glicole |
| Nimodipina | Alcol, polietilenglicole |
| Omeprazolo | Propilen glicole |
| Fenobarbital | Disodio edetato, propilen glicole |
| Fenossibenzamina | Etanolo, polietilenglicole |

==== 2.3 Farmaci irritanti ====

Le proprietà chimiche del farmaco possono influenzarne la propensione a causare danno tissutale.

=== Irritazione per pH estremo ===

Le soluzioni farmacologiche con pH < 5,5 o pH > 8,5 possono causare danno tissutale se infiltrano il tessuto sottocutaneo, poiché alterano il normale ambiente cellulare. Il sangue e il liquido tissutale hanno un pH di 7,4 e la deviazione da questo pH causa danni alle strutture cellulari, in particolare alterando la funzione delle proteine.

La tabella seguente riporta esempi di farmaci con valori di pH particolarmente alti o bassi. Si noti che i valori di pH possono variare leggermente tra diverse preparazioni dello stesso farmaco, in base alla formulazione del produttore.

I farmaci (o le concentrazioni di farmaci) nella seguente tabella contrassegnati con ***** devono essere somministrati per via centrale ove possibile.

^ Farmaco EV ^ pH ^ Farmaco EV ^ pH ^
| Aciclovir (> 5 mg/ml *) | 11,3 | Morfina | 3–6 |
| Adrenalina * | 2,8–3,6 | Naloxone | 3–4,5 |
| Amikacina | 3,5–5,5 | Noradrenalina * (tartrato acido di norepinefrina) | 3–4,5 |
| Amiodarone * | 3–5 | Octreotide | 3,9–4,5 |
| Atropina | 2,8–4,5 | Omeprazolo | 9–10 |
| Caffeina citrato | 4,7 | Ondansetron | 3,3–4,0 |
| Clonazepam | 3,5–4,5 | Nutrizione parenterale (vedi politica locale *) | variabile |
| Dantrolene | 9,5 | Fenobarbital | 9–10,5 |
| Dobutamina * | 2,5–5,5 | Fenitoina sodica | 12 |
| Dopamina * | 2,5–5,5 | Canrenoato di potassio | 10,7–11,2 |
| Fentanyl | 4,0–7,5 | Sali di potassio (> 40 mmol/L *) sacche premiscelate | variabile |
| Filgrastim | 4 | Propranololo | 3 |
| Flumazenil | 3,8–4,5 | Solfato di protamina | 2,5–3,5 |
| Furosemide | 8–9,5 | Piridossina | 2,0–3,8 |
| Ganciclovir * | 10–11 | Chinina dicloridrato | 1,5–3,0 |
| Gentamicina | 3–5 | Rifampicina (6 mg/ml *) | 8,3 |
| Glucagone | 2,5–3,5 | Rocuronio | 3,8–4,2 |
| Glucosio (pH dipendente dalla concentrazione) | 3,5–6,5 | Salbutamolo | 3,5 |
| Idralazina | 3,5–4,2 | Nitroprussiato di sodio | 3,5–6,0 |
| Isoprenalina | 3,5–4,5 | Succinilcolina | 3,0–4,5 |
| Ketamina | 3,5–5,5 | Tetracosactide | 3,8–4,5 |
| Labetalolo | 3,5–4,2 | Tiopentale * | 10,5 |
| Lidocaina | 3,5–6,0 | Tobramicina | 3,5–6,0 |
| Liotironina | 9,8–11,2 | Vancomicina (20 mg/ml *) | 2,8–4,5 |
| Midazolam | 3 | | |
| Milrinone | 3,2–4,0 | | |

=== Tonicità ===

Tutte le soluzioni esercitano una pressione osmotica, dipendente dalla quantità di soluto disciolto nella soluzione. La tonicità di una soluzione si misura in relazione all'acqua, che ha un'osmolarità di 0 mOsmol/L. Le soluzioni con osmolarità superiore o inferiore a quella del plasma (~290 mOsmol/L) possono causare danno tissutale. La presenza di queste soluzioni può portare a uno squilibrio osmotico attraverso la membrana cellulare, con conseguente movimento di acqua dentro o fuori dalla cellula, alterazione dei meccanismi di trasporto cellulare e morte cellulare.

La maggior parte dei farmaci iniettabili è formulata con la stessa pressione osmotica del plasma, in modo che la soluzione da iniettare nel paziente sia improbabile che causi irritazione venosa. La tabella seguente elenca una selezione di farmaci con alta osmolarità che possono potenzialmente causare problemi se stravasati. Occorre prestare particolare attenzione nella somministrazione di questi farmaci.

<note important>
**Osmolarità o osmolalità? Qual è la differenza?**

La tonicità viene espressa con due diverse convenzioni: l'osmolarità è la tonicità teorica, ricavata per calcolo. L'osmolalità è la tonicità misurata, ricavata attraverso test di laboratorio (es. crioscopico). Entrambi i valori sono solitamente simili, con alcune eccezioni notevoli come il gluconato di calcio (osmolarità 670 mOsmol/L, osmolalità 276 mOsmol/kg).

Alcuni farmaci possono essere più irritanti per i tessuti di quanto ci si aspetterebbe in base alla sola osmolarità. Ove possibile, nelle schede farmacologiche è riportata l'osmolalità, che è un indicatore migliore della potenziale lesività tissutale.

Un farmaco con osmolalità > 500 mOsmol/kg (o osmolarità > 500 mOsmol/L) è più probabile che causi problemi se infiltra un tessuto. Il rischio aumenta con il crescere dell'osmolalità. Le soluzioni con osmolarità > 1000 mOsmol/L **non devono mai essere infuse per via periferica**.

I farmaci con alta tonicità possono essere diluiti in un volume maggiore di fluido di infusione per ridurre la tonicità e quindi l'irritanza.
</note>

La tabella seguente elenca i fluidi con osmolalità > 500 mOsmol/L:

^ Farmaco EV ^ Osmolarità (mOsmol/L) ^ Farmaco EV ^ Osmolarità (mOsmol/L) ^
| Glucosio 10% | 535 | Cloruro di potassio 20 mmol/10 ml | 4000 |
| Glucosio 12,5% | 669 | Benzoato di sodio > 50 mg/ml | variabile |
| Glucosio 15% | 802 | Bicarbonato di sodio 4,2% | 1004 |
| Glucosio 20% | 1110 | Bicarbonato di sodio 8,4% | 2008 |
| Gluconato di calcio 10% | 670 | Cloruro di sodio 1,8% | 616 |
| Cloruro di calcio 5 mmol/10 ml | 1500 | Cloruro di sodio 2,7% | 924 |
| Nutrizione parenterale | variabile | Fenilbutirrato di sodio > 50 mg/ml | variabile |
| Solfato di magnesio 50% | 4060 | Mezzi di contrasto radiologici | variabile |
| Mannitolo 10% | 550 | | |
| Mannitolo 20% | 1100 | | |

===== 3. Ruoli e responsabilità =====

I professionisti sanitari registrati sono responsabili di:

  * Informare i genitori/caregiver della lesione in caso di danno tissutale
  * Interfacciarsi con i genitori/caregiver e il team interdisciplinare per promuovere l'aderenza alle linee guida, assicurandosi che i Piani di Cura Interdisciplinari Centrati sul Paziente siano in atto e che gli interventi siano registrati e datati in linea con la politica di tenuta dei registri dell'ente
  * Mantenere e aggiornare le proprie conoscenze, competenze e capacità in linea con i propri ruoli e responsabilità nell'assistenza ai neonati che subiscono una lesione
  * Richiedere il parere del personale medico e/o del Servizio di Tissue Viability ove appropriato, mantenendo la responsabilità continuativa per l'episodio di cura del neonato

===== 4. Tenuta dei registri e segnalazione Datix =====

  * Documentare la lesione nelle note infermieristiche, avviare una scheda di valutazione della ferita e un appropriato piano di cura interventistico
  * Inserire le informazioni nella **Extravasation Safety Cross** dell'unità secondo le indicazioni per tutte le lesioni di Stadio C e oltre
  * Compilare un Datix per tutte le lesioni di Stadio C e oltre
  * Segnalare tutte le lesioni che causano danno ai tessuti molli al personale medico e all'Infermiere di Tissue Viability
  * Ottenere fotografie cliniche per tutte le lesioni di Stadio C e oltre, assicurandosi di ottenere il consenso appropriato

===== 5. Prevenzione, riconoscimento e gestione delle lesioni da infiltrazione/stravaso =====

==== 5.1 Impostazione degli allarmi di pressione della pompa ====

Ove clinicamente accettabile, è buona pratica impostare gli allarmi di pressione in linea dell'infusore utilizzando la funzione "Auto Set Pressure" (impostazione automatica della pressione). Questa può essere utilizzata una volta raggiunta una pressione stabile (nei primi 10 minuti circa di infusione) per impostare la pressione a 30 mmHg sopra la pressione media in linea, consentendo un'attivazione dell'allarme più rapida.

Questo allerta il professionista sanitario, supportando una precoce valutazione clinica e l'intervento, che può contribuire a ridurre i rischi di complicanze. Tutti gli aumenti improvvisi di pressione o le tendenze a pressioni crescenti devono essere indagati e la linea di infusione e il sito della CVP devono essere esaminati attentamente.

==== 5.2 Cause dello stravaso e prevenzione ====

^ Causa della lesione ^ Perché si è verificato ^ Come prevenire ^
| Dispositivo dislocato | Fissaggio non adeguato o durante il fissaggio della cannula. Trazione accidentale sul set di somministrazione EV. Movimento del paziente. | Fissare bene il dispositivo con una medicazione trasparente sterile. Assicurarsi che i tubi non vengano compressi durante il maneggiamento del paziente o nell'uso dell'incubatrice. |
| Irritazione venosa | L'irritazione causa vasocostrizione, aumenta la contropressione, espande il sito di inserimento e causa fuoriuscita di fluido. | Osservare per variazioni improvvise nella pressione di infusione. Somministrare le iniezioni in bolo e/o i flush lentamente. |
| Puntura passante della vena | Tecnica di inserimento della cannula: la cannula penetra attraverso la vena ma il professionista la ritrae e la inserisce nella vena (il foro rimane). | Se il professionista ritiene di aver attraversato la vena, deve scegliere un sito di inserimento diverso. Confermare il posizionamento flushando con una piccola quantità di NaCl 0,9%. |
| Sito di inserimento della cannula | La scelta di un sito al di sotto di un sito di inserimento precedente non ancora guarito può causare fuoriuscita di fluido. Le aree di flessione possono portare a dislocazione della CVP. | Evitare l'inserimento al di sotto di siti di cannulazione recenti utilizzando la stessa vena. Mantenere l'articolazione in posizione estesa con una stecca (fare attenzione a non ostacolare la facile ispezione). |
| Formazione di trombo alla punta della linea con reflusso/rottura della parete venosa | Un piccolo coagulo che si forma alla punta della cannula. | Osservare per un aumento graduale della pressione dell'infusore. |
| Inserimento accidentale della CVP in un'arteria | Tecnica di inserimento non corretta. Sarà evidente in presenza di: pallore dell'arto, pulsazione del sangue nella cannula/set di prolunga. | — |

==== 5.3 Osservazione ====

^ Cosa fare ^ Perché? ^
| Utilizzare una medicazione adesiva trasparente sterile per fissare la CVP | Per fissare il dispositivo, garantire la facile ispezione del sito e ridurre il rischio di infezione |
| Osservare il sito di inserimento e la cute circostante ogni ora e documentare i reperti nelle note cliniche | Per garantire il rilevamento precoce di cambiamenti/possibili lesioni e fornire evidenza delle cure |
| Osservare le dita distali al sito di inserimento ogni ora (se si utilizza una vena dell'arto) | Il gonfiore può verificarsi distalmente al sito di inserimento e può causare sindrome compartimentale. Può essersi formato un trombo con conseguente ischemia dell'arto. |
| Registrare i limiti di allarme basali dell'infusore e registrare le pressioni ogni ora | Per consentire il rilevamento precoce dell'aumento di pressione e fornire evidenza delle cure. Un aumento graduale della pressione può indicare stravaso/formazione di trombo. Un aumento improvviso di pressione può indicare occlusione della linea EV. |
| Intervenire su qualsiasi aumento della pressione dell'infusore | Può essere dovuto a stravaso o formazione di trombo |
| In caso di iniezione in bolo: verificare la pervietà della cannula con NaCl 0,9% prima della somministrazione del farmaco | Se la vena non è integra si avrà solo infiltrazione, poiché NaCl 0,9% non è vescicante |
| In caso di iniezione in bolo: osservare il sito prima, durante e dopo la somministrazione per pallore, eritema o fuoriuscita di fluido | Per osservare i segni di lesione durante la somministrazione |
| Somministrare i farmaci vescicanti prima di quelli non vescicanti | La valutazione da parte del personale della pervietà venosa è considerata più accurata all'inizio della somministrazione |

==== 5.4 Stadiazione e gestione delle lesioni da infiltrazione/stravaso ====

//(Adattato da Flemmer & Chan, 1993)//

<note>
**N.B.** Non tutti i sintomi saranno presenti ad ogni stadio.
</note>

^ Stadio ^ Caratteristiche ^ Azione raccomandata ^
| **A** | Assenza di arrossamento, calore, dolore, gonfiore, pallore, chiazzatura, dolorabilità o perdita di fluido. \\ Flush facile. | Continuare a osservare e documentare il punteggio di flebite ogni ora. |
| **B** | Assenza di arrossamento e gonfiore. \\ Flush difficile. \\ Dolore in sede. | Informare l'infermiere responsabile/personale medico. \\ Rimuovere e riposizionare il dispositivo di accesso EV se necessario dopo valutazione del personale medico/ANNP. \\ Somministrare analgesia se necessario. |
| **C** | Lieve gonfiore in sede. \\ Arrossamento. \\ Dolore in sede. \\ Buon polso distalmente al sito. \\ Refill capillare 1–2 secondi distalmente al sito. | Interrompere l'infusione e clampare il dispositivo di accesso EV. \\ Informare l'infermiere responsabile/personale medico. \\ Riposizionare il dispositivo di accesso EV. \\ Rimuovere la CVP dopo valutazione del personale medico/ANNP. \\ Elevare l'arto (se applicabile) e continuare a osservare il sito. \\ Somministrare analgesia adeguata se necessario. |
| **D** | Gonfiore moderato al di sopra o al di sotto del sito. \\ Pallore. \\ Dolore in sede. \\ Buon polso distalmente al sito di infiltrazione. \\ Refill capillare 1–2 secondi distalmente al sito. \\ Cute fredda al tatto. | Interrompere l'infusione e clampare il dispositivo di accesso EV. \\ Informare il personale medico/chirurgo plastico il prima possibile. \\ Aspirare il farmaco/fluido dal dispositivo di accesso EV. \\ **NON** rimuovere il dispositivo di accesso EV fino a revisione da parte del personale medico/chirurgo plastico. \\ Rimuovere la CVP dopo il trattamento. \\ Somministrare analgesia adeguata. |
| **E** | Gonfiore grave al di sopra o al di sotto del sito. \\ Pallore. \\ Dolore in sede. \\ Polso ridotto o assente. \\ Refill capillare > 4 secondi. \\ Cute fredda al tatto. \\ Flittene o necrosi cutanea. | Interrompere l'infusione e clampare il dispositivo di accesso EV. \\ **NON** rimuovere il dispositivo di accesso EV fino a revisione da parte del personale medico/chirurgo plastico. \\ Informare **immediatamente** il personale medico/chirurgo plastico. \\ Aspirare il farmaco/fluido dal dispositivo di accesso EV. \\ Rimuovere la CVP dopo il trattamento. \\ Somministrare analgesia adeguata. |

==== 5.5 Irrigazione ====

Una revisione Cochrane (Gopalakrishnan et al, 2012) ha concluso che non vi erano prove sufficienti per esaminare gli effetti dell'irrigazione con o senza ialuronidasi nella gestione delle lesioni da stravaso nei neonati. Un'irrigazione eseguita senza esperienza adeguata può anzi peggiorare la lesione. L'irrigazione non sarebbe mai considerata appropriata per gli stravasi di basso grado (A–C). Se l'irrigazione è ritenuta necessaria dopo la valutazione clinica del neonato, deve essere eseguita da un Neonatologo o Chirurgo Plastico con esperienza adeguata, poiché può causare l'insorgenza di sindrome compartimentale, tra le altre complicanze.

===== 6. Paziente dimesso alle cure primarie o ad altro setting sanitario =====

Fornire i prodotti per la medicazione delle ferite per una settimana di gestione della lesione.

===== 7. Flowchart per la gestione della ferita da stravaso =====

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//La flowchart illustra il percorso decisionale completo dalla rilevazione della lesione alla gestione differenziata per stadio (A–E), incluse le indicazioni per il coinvolgimento del chirurgo plastico e del servizio di Tissue Viability.//

===== Informazioni editoriali =====

  * **Ultima revisione:** 05 novembre 2019
  * **Prossima revisione:** 01 novembre 2022
  * **Autori:** Angela Rodgers – Tissue Viability Nurse GG&C; Gillian Frew – Neonatal Nurse PRM
  * **Approvazione:** West of Scotland Neonatology Managed Clinical Network

===== Riferimenti bibliografici =====

  - Dougherty L. Extravasation: Prevention, Recognition and Management. //Nursing Standard//. 2010;24(52):48-55.
  - Flemmer L & Chan J. A Paediatric Protocol for Management of Extravasation Injuries. //Paediatric Nursing//. 1993;18:44-47.
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  - Gopalakrishnan N, Goel N, Banerjee S. Saline irrigation for the management of skin extravasation injury in neonates (Review). //Cochrane Database of Systematic Reviews//. 2012;Issue 2. Art. No.: CD008404. DOI: 10.1002/14651858.CD008404.pub2.
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