docuneo:gestione_del_neonato_ai_limiti_della_vitalita_22-23_settimane [DocuNeo]

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 ====== Gestione del Neonato Estremamente Pretermine (22+0 – 23+6 settimane) ======

**Documento:** SCA-NEO-GPE-001\\
**Versione:** 1.0\\
**Emissione:** ___/___/______\\
**Prossima revisione:** ___/___/______\\
**Approvato da:** Direttore UOC Neonatologia e TIN – ASST Lecco\\
**Fonte originale adattata:** National Neonatal Network (Scottish Perinatal Network) – Guideline "Management of Extreme Preterm Infants (22+0 to 23+6 weeks)", versione 1.0, dicembre 2023.

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===== Classificazione delle raccomandazioni =====

^ Classe ^ Significato ^
| **(A)** | Pratiche che dovrebbero essere adottate nella quasi totalità dei casi |
| **(B)** | Beneficio non chiaramente dimostrato – variabilità di pratica attesa |
| **(C)** | Efficacia e sicurezza non definite – richiedono ulteriore evidenza o sono parte di ricerca eticamente approvata |

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===== 1. Principi della Rete e Quadro di Riferimento =====

==== Raccomandazioni ====

  * Le cure perinatali per le gravidanze e i neonati cui si applica il presente documento devono essere erogate da unità NICU. **(A)**
  * I trasferimenti in utero (IUT) e/o ex utero devono essere diretti verso unità NICU. **(A)**
  * I NICU devono prioritizzare la capacità di accoglienza per questi neonati ad alto rischio e garantire procedure per evitare il trasferimento improprio a unità alternative. **(A)**
  * I NICU forniscono supporto perinatale – incluso il processo decisionale condiviso – alle unità di II livello (LNU) e alle unità di cure speciali (SCU). **(A)**
  * I NICU erogano le cure secondo le raccomandazioni del presente documento, favorendo uniformità di pratica nella rete. **(A)**
  * I NICU partecipano ad audit e revisioni di casi su base annuale per analizzare gli esiti e condividere gli apprendimenti. **(A)**

> **NOTA ASST LECCO** – Il ruolo della TIN di Lecco in questo contesto è: (1) identificare tempestivamente i casi applicabili; (2) garantire l'ottimizzazione prenatale e la stabilizzazione iniziale in sala parto; (3) attivare senza ritardo il percorso di trasferimento verso l'hub; (4) supportare la famiglia nella fase di transizione.

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===== 2. Comunicazione Prenatale e Trasporto Materno/Neonatale =====

==== Raccomandazioni ====

  * Ove possibile, deve essere condotta una discussione perinatale collaborativa che coinvolga i professionisti senior di ostetricia, ostetricia/ginecologia, neonatologia e i genitori, con revisione dei fattori di rischio noti che influenzano la probabilità di sopravvivenza, riconoscendo le specifiche difficoltà legate alla collocazione geografica dell'unità. **(A)**
  * La possibilità di perdita del bambino prima della nascita o durante il travaglio deve far parte di questa conversazione. Il piano risultante – per cure attive (orientate alla sopravvivenza) o cure palliative (orientate al comfort) – deve basarsi su queste discussioni e deve essere supportato da informazioni scritte. **(A)**
  * Se si pianificano cure orientate alla sopravvivenza, è opportuno avviare fin dall'inizio una pianificazione parallela delle cure e un piano di cure anticipato (PCA) – si veda la sezione 9. **(B)**
  * Le discussioni con i genitori devono avvenire nella sede locale; il trasferimento in utero deve essere organizzato se si concordano cure attive orientate alla sopravvivenza e queste non sono disponibili localmente. In alternativa può essere offerta una palliazione locale. **(A)**
  * Le conversazioni devono essere documentate e comunicate a tutti i membri del team perinatale. Devono essere riviste regolarmente per consentire eventuali modifiche al piano di cura al progredire dell'età gestazionale. **(A)**
  * Dopo una discussione completa con i genitori sugli esiti incerti in questo gruppo di neonati, il desiderio dei genitori di cure orientate alla sopravvivenza deve essere rispettato, con l'impegno a garantire cure intensive complete (es. ottimizzazione prenatale, trasferimento in utero/postnatale, sostegno all'allattamento). Questo deve essere supportato da informazioni scritte. **(A)**
  * Il supporto alla collaborazione professionale per condurre queste conversazioni sarà offerto alle unità di II livello che non gestiscono routinariamente neonati a questa età gestazionale, attraverso il contatto con il neonatologo e l'ostetrico del NICU di percorso. **(A)**
  * Il percorso palliativo orientato al comfort sarà supportato quando questa è la volontà dei genitori per neonati < 24 settimane con indicatori prognostici sfavorevoli. **(A)**
  * In caso di trasferimento in utero pianificato, deve essere effettuata una valutazione del rischio utilizzando lo strumento della Rete [da definire con la Rete Neonatologica Lombarda] per il trasferimento in utero (IUT), che includerà la storia materna per guidare l'appropriatezza, la sicurezza e i tempi del trasferimento. I trasferimenti devono avvenire solo per consentire il parto a partire da 22 settimane di gestazione. **(A)**
  * In caso di parto avvenuto in un'unità di II livello dove siano pianificate cure orientate alla sopravvivenza, il trasferimento deve essere offerto e organizzato tempestivamente dopo la nascita verso il NICU hub [da definire con la Rete Neonatologica Lombarda]. La decisione di trasferire in epoca postnatale deve coinvolgere i genitori, il neonatologo/ostetrico del NICU e il team di trasporto. Deve essere supportata da informazioni scritte. **(A)**
  * In caso di parto precipitoso senza tempo per l'ottimizzazione prenatale e le discussioni, è appropriato avviare cure orientate alla sopravvivenza come condotta di default, a condizione che le strutture disponibili lo consentano. La direzione delle cure – orientate alla sopravvivenza o al comfort – e le decisioni sul trasporto devono basarsi sulla volontà dei genitori, sulle condizioni del neonato e su discussioni approfondite con il team locale, il neonatologo/ostetrico del NICU e il team di trasporto. **(A)**
  * Se si pianificano cure orientate alla sopravvivenza, la gravidanza e il parto devono essere gestiti con l'obiettivo di ottimizzare le condizioni perinatali. Ciò include: somministrazione di un ciclo completo di corticosteroidi antenatali a partire da 22+0 settimane e di solfato di magnesio se si prevede un parto pretermine. Antibiotici secondo le linee guida RCOG/ACOG applicabili. **(A)**
  * La tocolisi per facilitare il trasferimento o per completare il ciclo di corticosteroidi deve essere presa in considerazione e documentata. **(A)**
  * Il parto cesareo è preferibilmente da evitare salvo indicazioni materne. **(B)**
  * Il monitoraggio fetale elettronico non è ritenuto utile a questa età gestazionale; è tuttavia utile il monitoraggio intermittente della frequenza cardiaca fetale per orientare le decisioni sull'intervento neonatale. **(A)**
  * Le linee guida della rete perinatale di riferimento sui trasferimenti in utero – relative sia alle indicazioni materne che fetali e ai percorsi di trasporto – devono essere seguite. **(A)**
  * Non è appropriato tentare trattamenti attivi per neonati nati prima di 22+0 settimane di gestazione. **(A)**

> **NOTA ASST LECCO** – Per la TIN di Lecco, il percorso operativo prevede: attivazione precoce del NICU hub [da definire con la Rete Neonatologica Lombarda] non appena si identifica un rischio di parto < 24 settimane; utilizzo dei percorsi di trasporto regionale (es. STEN Lombardia); documentazione della conversazione con la famiglia su supporto cartaceo o in cartella clinica elettronica (Badger o equivalente). Fare riferimento al protocollo di trasporto in utero della Rete Neonatologica Lombarda.

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===== 3. Sala Parto, Primo Accesso in TIN, "Golden Hours" =====

==== Preparazione e Pausa Pre-nascita ====

  * Deve essere utilizzato un promemoria strutturato per sala parto (checklist) per tutti i parti pretermine, per garantire che l'intero team perinatale sia preparato e che tutta la strumentazione sia disponibile e verificata. **(A)**
  * Questo deve includere:
    * **ANAMNESI:** Breve sintesi della storia clinica, indicazioni al parto e misure di ottimizzazione prenatale adottate
    * **STRUMENTAZIONE:** Tavolo da rianimazione, gestione delle vie aeree, termoregolazione, monitoraggio, incubatrice da trasporto (se utilizzata)
    * **ASSEGNAZIONE DEI RUOLI:** Responsabile del clampaggio differito del cordone (DCC), gestione delle vie aeree, termoregolazione, monitoraggio
    * **PAUSA:** Una pausa prenatale strutturata deve essere effettuata con l'intero team perinatale, comunicando un piano chiaro per il parto e la stabilizzazione. Devono essere evidenziati i quattro obiettivi condivisi fondamentali:
      - Clampaggio differito del cordone (DCC)
      - Transizione dolce
      - Normotermia
      - Sostegno alla spremitura precoce del latte materno
  * Eventuali controindicazioni al DCC devono essere comunicate chiaramente durante la pausa prenatale; in caso contrario, la condotta di default prevede almeno 60 secondi di clampaggio differito. **(A)**

==== Stabilizzazione ====

=== Clampaggio Differito del Cordone (DCC) ===

  * Il DCC di almeno 60 secondi deve essere eseguito per tutti i neonati, salvo controindicazioni assolute o assenza di segni di vita (in tal caso seguire la procedura locale). **(A)**
  * Il membro del team neonatale responsabile del DCC deve essere al letto, valutare il neonato e supportare il team durante tutta la procedura. Mantenere ove possibile la posizione neutra delle vie aeree e stimolare delicatamente il neonato. **(A)**
  * Il timing del clampaggio deve essere concordato tra i team neonatale e ostetrico. **(A)**
  * Tutti i neonati devono essere consegnati in un sacchetto di plastica. Valutare misure aggiuntive di termoregolazione durante il DCC se fattibile. Utilizzare clamp per cordone in plastica, evitando il contatto di grandi strumenti metallici con il neonato. **(B)**

=== Vie Aeree ===

  * La rianimazione deve essere condotta secondo le linee guida NLS/ERC, tenendo conto della maturità e delle condizioni del neonato. **(A)**
  * La stabilizzazione e la gestione delle vie aeree devono essere condotte da un clinico con ampia esperienza rianimatoria – medico strutturato senior o consulente. **(A)**
  * Obiettivo: supportare una transizione dolce con CPAP in maschera a PEEP 6-8 cmH₂O in O₂ al 30% inizialmente, seguita da IPPV a 25 cmH₂O se necessario, o intubazione immediata se clinicamente indicata. **(A)**
  * L'intubazione deve essere eseguita da un intubatore esperto con un tubo endotracheale di 2 o 2,5 mm, lunghezza di inserzione orientativamente non superiore a 5,5-6 cm. Devono essere disponibili sia la lama laringoscopica 00 che la 000. **(A)**
  * Dopo la conferma clinica dell'intubazione, somministrare il surfattante senza ritardo. **(A)**
  * La fissazione del tubo endotracheale deve essere effettuata secondo la politica dell'unità, tenendo conto delle difficoltà pratiche legate alle dimensioni e alla cute estremamente pretermine. **(A)**
  * Utilizzare le pressioni di insufflazione minime necessarie per raggiungere i target di saturazione e una frequenza cardiaca adeguata; passare alla ventilazione a volume garantito il prima possibile. **(A)**

=== Termoregolazione sul Tavolo da Rianimazione ===

  * Mantenere il neonato nel sacchetto di plastica durante tutta la stabilizzazione, **(A)** direttamente sotto la fonte di calore radiante.
  * Applicare una sonda termica e monitorare la temperatura durante tutta la stabilizzazione. **(A)**
  * Adottare misure rigorose di termoregolazione. **(A)**

=== Monitoraggio ===

  * Applicare il monitoraggio pulsossimetrico pre-duttale alla mano destra. **(A)**
  * Se si ottiene un tracciato cardiaco affidabile tramite il pulsossimetro, gli elettrodi per ECG non sono indispensabili. **(A)**

=== Contatto dei Genitori in Sala Parto ===

  * Se il neonato è clinicamente stabile e normotermico dopo le manovre di stabilizzazione, un breve contatto (abbraccio) con i genitori prima del trasferimento in TIN deve essere offerto e prioritizzato. **(B)**

==== Rianimazione Avanzata ====

Sebbene le evidenze siano limitate, l'esecuzione del massaggio cardiaco e la somministrazione di farmaci rianimatori in questa fascia di neonati è improbabile che sia efficace sia nel breve termine che nel miglioramento degli esiti a lungo termine, e generalmente non è appropriata in questo gruppo di neonati estremamente pretermine.

Se il neonato è ritenuto troppo piccolo, immaturo o troppo compromesso clinicamente, è ragionevole non intraprendere manovre rianimatorie nell'interesse superiore del neonato. Le discussioni congiunte tra il team clinico e i genitori devono guidare queste decisioni.

  * Se si adottano tecniche di rianimazione avanzata, devono essere condotte secondo le linee guida NLS/ERC. **(A)**
  * Se il neonato rimane bradicardico nonostante ventilazione efficace, intubazione e surfattante, è necessaria una valutazione formale a 10 minuti di vita e una discussione con i genitori sull'appropriatezza del proseguimento della rianimazione versus il garantire comfort al neonato e alla famiglia. **(A)**
  * In assenza di segni di vita dopo 20 minuti, l'interruzione della rianimazione è considerata accettabile. **(A)**

==== Unità Neonatale ====

=== Preparazione ===

  * Garantire che l'unità neonatale sia allestita per una stabilizzazione efficiente. **(A)**
  * Tutta la strumentazione deve essere pronta: incubatrice, ventilatore, umidificatore, monitoraggio, sondino naso/oro-gastrico, carrello per accessi vascolari, nutrizione parenterale, lipidi e farmaci. **(A)**

=== Pausa all'Ammissione ===

  * Eseguire una breve pausa all'ammissione per un piano sistematico del neonato e per assegnare compiti e responsabilità.
  * Definire gli obiettivi condivisi: accessi rapidi, somministrazione precoce di farmaci e fluidi, prevenzione dell'ipocarbia.
  * Garantire che le procedure siano eseguite da operatori qualificati per minimizzare la manipolazione ed evitare l'ipotermia secondaria (evitare di rimuovere il neonato dal sacchetto di plastica della sala parto fino al completamento di tutte le procedure).

=== Accessi Vascolari ===

  * Puntare al posizionamento del catetere arterioso ombelicale (CAO) e del catetere venoso ombelicale (CVO) nel più breve tempo possibile. In caso di ritardi o difficoltà, è accettabile inserire inizialmente un catetere venoso periferico (CVP). **(A)**
  * Se il parto avviene in un'unità di II livello, il posizionamento dei cateteri ombelicali non deve essere prolungato né ritardare il trasferimento; il CVP è accettabile. **(A)**
  * Per evitare ustioni chimiche, verificare attentamente l'utilizzo della soluzione detergente corretta sulla cute pretermine; evitare l'alcol e utilizzare soluzioni di clorexidina a bassa concentrazione, secondo le procedure locali. **(A)**
  * Gli accessi devono essere ben fissati secondo le procedure locali, evitando il contatto con la cute. Particolare attenzione nella fissazione degli accessi nei neonati da trasferire. **(A)**

=== Campioni Ematici ===

  * I prelievi ematici di routine devono essere effettuati il prima possibile: emocromo, gruppo e reazione di Coombs diretta (DAT), emogasanalisi, pannello per screening neonatale ± emocoltura e PCR se indicato. Considerare il prelievo dalla placenta o dal cordone ombelicale subito dopo il parto per minimizzare le perdite ematiche. **(A)**
  * La coagulazione va esaminata solo in presenza di preoccupazioni per sanguinamento/CID da sepsi, o in caso di ematomi molto estesi. **(A)**

=== Fluidi ===

  * Avviare la nutrizione parenterale e i lipidi il prima possibile dopo la nascita. **(A)**
  * Monitorare attentamente e regolarmente lo stato idrico del neonato, che richiederà probabilmente un rapido incremento dei volumi. **(A)**

=== Farmaci ===

  * **CAFFEINA:** Prescrivere secondo il formulario farmacologico locale. **(A)**
  * **ANTIBIOTICI:** Se indicati, secondo la politica dell'unità. **(A)**
  * **PROFILASSI ANTIFUNGINA:** Seguire la politica locale. **(A)**
  * **VITAMINA K** **(A)**
  * **STEROIDI:** Considerare l'idrocortisone profilattico precoce, soprattutto in assenza di steroidi antenatali o in presenza di corioamnionite. **(B)**

=== Ecografia Cerebrale ===

  * Un'ecografia cerebrale deve essere eseguita nelle prime 24 ore di vita. **(A)**
  * Eseguire prima in caso di anemia o di preoccupazione clinica.
  * Programmare l'esame per minimizzare la manipolazione ed evitare l'ipotermia precoce.
  * Se il parto avviene in un'unità di II livello, le ecografie cerebrali non devono ritardare il trasferimento; tuttavia eseguirle prima in caso di dubbi sull'appropriatezza del trasferimento o sulla prosecuzione delle cure intensive. **(A)**

=== Latte Materno ===

  * Garantire che la madre sia supportata per iniziare la spremitura nelle prime due ore dopo il parto. **(A)**
  * Somministrare il colostro il prima possibile per la cura della bocca e per i pasti trofici. **(A)**
  * Utilizzare protocolli di alimentazione standardizzati per guidare il piano nutrizionale. **(A)**

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===== 4. Gestione Respiratoria =====

> **NOTA ASST LECCO** – La gestione ventilatoria avanzata (HFOV, NAVA, nHFOV) è tipicamente di competenza del NICU di III livello. Le raccomandazioni sono riportate integralmente per informazione clinica e per supportare la comunicazione con il centro hub.

==== Ventilazione ====

  * Minimizzare lo spazio morto: tubo endotracheale accorciato, senza monitoraggio di CO₂ di fine espirazione (EtCO₂) come pratica standard. **(A)**
  * Modalità di ventilazione:
    * Volume garantito, partire da 5 ml/kg in ventilazione convenzionale. **(A)**
    * Minimizzare la ventilazione evitando l'atelettasia. **(A)**
    * Considerare HFOV – come prima linea o come salvataggio. **(B)**
  * Evitare l'ipocarbia: adeguare rapidamente la ventilazione e ripetere l'emogasanalisi entro l'ora. **(A)**
  * Tollerare l'ipercarbia permissiva. **(A)**
  * Minimizzare la sedazione. **(B)** Evitare il midazolam. **(B)**
  * Evitare il rilassamento muscolare. **(A)** Se ritenuto inevitabile, preferire boli singoli piuttosto che l'infusione continua. **(A)**
  * Minimizzare l'aspirazione tracheale; evitare l'aspirazione routinaria. **(A)**

==== Estubazione ====

  * Evitare l'estubazione nelle prime 72 ore (massimo rischio di emorragia intraventricolare). **(A)**
  * È ragionevole evitare l'estubazione nelle prime settimane, a meno che l'unità non abbia una buona casistica documentata di estubazione di neonati < 600 g (i fallimenti dell'estubazione aumentano mortalità e morbilità respiratoria). **(B)**
  * Estubare verso il supporto respiratorio non invasivo – preferibilmente NIPPV. **(B)**
  * NAVA o nHFOV se disponibili sono altre opzioni e possono essere superiori. **(C)**
  * I sondini oro-gastrici sono preferibili ai naso-gastrici fino alla stabilizzazione senza ventilatore. **(A)**
  * I tentativi di estubazione richiedono una pianificazione accurata; i rischi di intubazioni ed estubazioni ripetute devono essere bilanciati con i rischi della ventilazione prolungata. **(A)**
  * Considerare l'utilizzo dell'HFNC durante i tentativi di intubazione/reintubazione. **(B)**

==== Steroidi ====

  * L'uso routinario di corticosteroidi postnatali non è raccomandato. **(A)**
  * Tuttavia, gli steroidi – per prevenire o trattare la BPD precoce – possono aumentare il tasso di sopravvivenza senza BPD grave, ma comportano rischi significativi a breve e lungo termine. **(B)**
  * Le opzioni terapeutiche devono essere decise a livello di unità e spesso individualizzate per paziente con discussione con la famiglia:
    * Profilassi: considerare l'idrocortisone profilattico precoce **(B)**, soprattutto in caso di corioamnionite.
    * Trattamento della BPD in evoluzione: considerare desametasone a basso dosaggio (protocollo DART). **(B)**
      * Se possibile, non prima del 14° giorno.
      * Se i fabbisogni ventilatori sono modesti ma il neonato non è abbastanza grande o con drive respiratorio sufficiente per essere estubato, considerare di ritardare il desametasone.
      * Se non vi è risposta dopo 72 ore, valutare la sospensione.
      * Potrebbe essere necessario più di un ciclo di DART.
      * Considerare dosi più elevate di desametasone in assenza di risposta al DART. **(B)**
    * Considerare budesonide nebulizzata per evitare la reintubazione. **(B)**
    * Tenere traccia della dose cumulativa di steroidi **(A)**: la dose totale e la durata devono essere minimizzate.

==== Diuretici ====

Un trial con diuretici può essere considerato in caso di malattia polmonare in evoluzione o PDA. In assenza di miglioramento dopo qualche giorno, sospendere. Monitorare attentamente il rischio di insufficienza renale acuta (AKI), soprattutto con la furosemide. **(B)**

==== Supporto Respiratorio Non Invasivo ====

  * Garantire un programma continuo di formazione infermieristica sul posizionamento della maschera/cannule. **(A)**
  * Monitorare il trauma nasale. **(A)**
  * Ridurre gradualmente il supporto guidati dall'impegno respiratorio e dalla FiO₂. **(A)**
  * Scala di riduzione del supporto: NIPPV → CPAP → alto flusso. **(A)**
  * Considerare flussi elevati (8-12 l/min) in HFNC quando necessario dopo il termine corretto. **(B)**
  * Ottimizzare la nutrizione. **(A)**
  * Considerare steroidi inalatori o enterali in caso di destabilizzazione con supporto non invasivo con rischio di reintubazione o riduzione lenta. **(B)**
  * Considerare la valutazione per ipertensione polmonare in caso di BPD grave. **(B)**

==== Follow-up a Lungo Termine ====

  * Offrire la profilassi anti-RSV ai neonati con BPD. **(A)**
  * I genitori devono essere:
    * Informati che il neonato è a rischio di deterioramento/ricovero respiratorio in occasione di infezioni virali. **(A)**
    * Invitati a evitare l'esposizione al fumo di sigaretta, alle sigarette elettroniche, ai virus e ad altre infezioni respiratorie. **(A)**
    * Incoraggiati alle vaccinazioni, inclusa quella antinfluenzale e anti-pertosse. **(A)**
    * Orientati verso uno stile di vita sano con dieta equilibrata e attività fisica nel lungo periodo. **(B)**

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===== 5. Cardiovascolare ed Emodinamica =====


==== Obiettivi ====

Adottare un approccio al monitoraggio emodinamico e al supporto per ridurre l'incidenza di esiti avversi gravi e frequenti nei neonati nati a 22-23 settimane: decesso, emorragia polmonare, danno cerebrale, NEC e insufficienza respiratoria cronica.

==== Ottimizzazione Perinatale e Sala Parto ====

  * Le cure perinatali e in sala parto ottimali, con il clampaggio differito del cordone e una transizione dolce, sono fondamentali per la stabilità cardiovascolare precoce. **(A)**

==== Ammissione in TIN – Cure Generali ====

  * Posizionamento di CAO e CVO ove possibile. Possono essere mantenuti per 7-10 giorni e sono fondamentali per il supporto idronutrizionale. **(A)**
  * L'"ancoraggio" dei cateteri ombelicali, fissandoli all'addome con Duoderm sulla cute addominale e nastro adesivo a ponte applicato su di esso, deve essere pratica standard a circa 72 ore di vita, ovvero prima che l'ombelico si separi, per evitare lo spostamento dei cateteri. **(A)**
  * Evitare l'ipocalcemia prolungata (Ca totale corretto < 2 mmol/l o Ca ionizzato < 1 mmol/l). **(B)**
  * Evitare boli di liquidi eccessivamente rapidi ove possibile. **(A)**
  * Considerare il coagulogramma se il neonato presenta ecchimosi molto estese o rischio clinico di grave coagulopatia che aumenti ulteriormente il rischio di IVH, oppure se ipoteso: utilizzare PFC o crioprecipitato come volume. **(B)**
  * Emoglobina: considerare un target iniziale più basso, tra 12 e 14 g/dl, nelle prime 72 ore di vita. **(B)**

==== Gestione Emodinamica Specifica ====

  * Basata fondamentalmente sulla valutazione clinica, sulle emogasanalisi e sul monitoraggio multiparametrico. **(B)**
  * In presenza di ipotensione, considerare i reperti e la fisiopatologia probabile nel contesto del diagramma di flusso (Appendice 2 del documento originale).
  * Considerare la valutazione ecocardiografica e il monitoraggio NIRS cerebrale per una comprensione più completa della fisiopatologia, dell'ossigenazione cerebrale, dei trattamenti appropriati e delle risposte. **(B)**

==== Monitoraggio della Pressione Arteriosa ====

  * Il monitoraggio della pressione arteriosa (PA) via CAO è parte standard delle cure. Ove non disponibile, il posizionamento di linee arteriose periferiche dipenderà dalle dimensioni e dalla stabilità del neonato. **(A)**
  * La PA deve essere valutata insieme al fenotipo clinico.
  * I dati normativi di PA per 22 e 23 settimane sono limitati; sono disponibili grafici di riferimento (vedi Tabella 1 e 2 in appendice).
  * Estrapolando verso il basso dai dati a 24 settimane, la PA media soglia dovrebbe generalmente essere > EG + 2 mmHg. **(A)**
  * Tutte le misurazioni precoci di PA devono essere interpretate con cautela: nelle prime 24 ore è frequente la dissociazione tra PA e perfusione degli organi terminali. **(A)**
  * Le decisioni terapeutiche non devono mai essere basate sulla sola PA: vanno integrati lattato, Hb, diuresi, tempo di riempimento capillare (TRC) e, ove disponibile, NIRS cerebrale. **(A)**
  * L'ipotensione è scenario frequente; dopo un singolo bolo di liquidi, la dobutamina fino a 10 mcg/kg/min è generalmente una buona prima scelta. **(B)**
  * Considerare sempre cause non cardiache come l'iperventilazione o lo pneumotorace. **(A)**
  * Valutare le componenti sistolica e diastolica come indicatori della causa dell'ipotensione prima di considerare interventi oltre il singolo bolo lento (vedi Tabella 3 in appendice). **(A)**
  * Gli "inotropi" devono essere selezionati in base alle caratteristiche (vasotropi, cronotropi, inotropi, lusitropici) e alla fisiopatologia sottostante (vedi Tabella 4 in appendice).
  * Considerare l'idrocortisone soprattutto se è necessario più di un agente inotropo. **(A)**
  * Se è necessario supporto aggiuntivo per la bassa PA, considerare adrenalina a basse dosi (soprattutto in caso di disfunzione VS/VD) o noradrenalina per lo shock settico con tachicardia. **(B)**
  * La dopamina ha un ruolo limitato, deve essere evitata nell'ipertensione polmonare e utilizzata con cautela in associazione alla dobutamina (rischio di tachicardia eccessiva). In caso di ipotensione refrattaria, adrenalina o noradrenalina possono essere più appropriate. **(B)**
  * I neonati con disfunzione del ventricolo sinistro possono necessitare di sedazione, soprattutto in presenza di PA elevata o resistenze vascolari sistemiche elevate. **(B)**
  * ECG: generalmente da evitare nelle prime 72 ore per problemi di integrità cutanea. **(A)**

==== Monitoraggio NIRS Cerebrale ====

È un'area in evoluzione; l'utilizzo non è ancora routinario. Considerare l'avvio ove l'integrità cutanea e l'esperienza con neonati più maturi lo consentano, per guidare gli interventi di supporto. **(B)**

  * Considerare il monitoraggio delle saturazioni cerebrali (NIRS) dalla nascita, per almeno le prime 72 ore e/o durante i periodi di instabilità emodinamica.
  * La NIRS cerebrale può essere utile in assenza del monitoraggio della PA arteriosa.
  * Le soglie ipossiche della NIRS devono essere selezionate in base allo specifico dispositivo utilizzato (vedi Tabella 5 in appendice).
  * Le risposte alle soglie ipossiche devono avvalersi degli algoritmi clinici al letto del neonato basati sulle evidenze (vedi diagramma 2 in appendice).

==== Valutazione Ecocardiografica ====

Durante la fase di transizione dalla circolazione fetale a quella neonatale, la resistenza vascolare polmonare diminuisce rapidamente, seguita dall'aumento delle resistenze vascolari sistemiche dovuto alla separazione dalla placenta. I neonati estremamente pretermine hanno maggiore difficoltà ad adattarsi a questi cambiamenti. I neonati pretermine a 22-24 settimane hanno meno fibre muscolari miocardiche (30%), con ridotta contrattilità miocardica. Il PDA sovrappone ed aggrava le condizioni emodinamiche instabili.

  * Le unità in grado di fornire la valutazione ecocardiografica routinaria devono considerare la gestione circolatoria eco-guidata come componente chiave aggiuntiva delle cure.
  * La valutazione ecocardiografica emodinamica, ove le competenze siano disponibili, deve essere considerata nelle prime 12-36 ore di vita, nei neonati che richiedono più di un inotropo, in caso di sospetto clinico di PDA, o in qualsiasi neonato con deterioramento acuto. **(B)**
  * La registrazione strutturata delle valutazioni e degli interventi, insieme alla revisione tra pari, sono fondamentali per migliorare le cure e gli esiti.

==== Interventi Specifici ====


=== Gestione Medica del PDA ===

  * Studi clinici e revisioni Cochrane mostrano assenza di beneficio a lungo termine dal trattamento del PDA; molti clinici scelgono di non trattare, altri adottano un approccio individualizzato basato sulla fisiopatologia. **(B)**
  * Ove il trattamento medico sia praticato, si consiglia:
    * **Precoce (18-72 ore):** considerare la valutazione emodinamica e il trattamento dei PDA da moderati a grandi; evitare l'estubazione in presenza di un PDA molto largo nella prima settimana. L'ibuprofene è solitamente il farmaco di scelta. Il paracetamolo può avere scarsa efficacia a questa età gestazionale ma è un'opzione quando l'ibuprofene è controindicato. **(B)**
    * **Tardivo (72 ore – 10 giorni):** considerare la chiusura medica dei PDA da moderati a grandi per ridurre le difficoltà della chiusura tardiva, ottimizzare la crescita cerebrale e i gradi gravi di BPD (nei neonati ventilati). **(B)**
    * **Osservazione attenta:** il PDA può chiudersi spontaneamente, ma a questa età gestazionale è probabile che rimanga aperto per diversi mesi. **(B)**

=== Chiusura Interventistica del PDA ===

  * Il PDA persistente deve essere sottoposto a revisione cardiologica completa e considerato per la chiusura secondo il percorso cardiologico della Rete.
  * Attualmente la chiusura con dispositivo via cateterismo interventistico è limitata a neonati > 6 kg [verificare disponibilità aggiornata con il centro di riferimento lombardo].

=== Gestione dell'Ipotensione o degli Stati di Ipoperfusione ===

  * Fare riferimento all'algoritmo NIRS e ai diagrammi di flusso per ipotensione (Appendice 2 del documento originale). **(B)**

==== Ipertensione Polmonare Acuta (PPHN) e Disfunzione del Ventricolo Destro ====

  * Non vi sono evidenze a favore dell'uso routinario dell'ossido nitrico inalatorio (iNO) nei neonati pretermine a scopo preventivo. Vi sono alcune evidenze limitate per l'iNO in sottogruppi specifici (es. PPROM prolungata, PPHN su base ecocardiografica). **(A)**
  * Utilizzare in caso di ipertensione polmonare grave e disfunzione del ventricolo destro (non fisiopatologia del ventricolo sinistro); idealmente dopo valutazione ecocardiografica, anche nel contesto di ipoplasia polmonare e insufficienza respiratoria.
  * Iniziare a dosi basse (5 ppm) e titolare in base alla risposta.
  * Rivalutare frequentemente poiché la pressione polmonare e la fisiopatologia duttale possono cambiare rapidamente.
  * Evitare la dopamina nella gestione della PPHN.
  * Seguire i diagrammi di flusso per l'ipotensione associata.

==== Screening per Ipertensione Polmonare Tardiva ====

L'ipertensione polmonare può svilupparsi in associazione alla BPD e ha una prognosi sfavorevole.

  * Considerare una revisione ecocardiografica formale in caso di peggioramento delle condizioni respiratorie. Un'ecografia deve essere eseguita a 36 settimane di età corretta e prima della dimissione se non effettuata in precedenza. **(A)**
  * La gestione dell'ipertensione polmonare deve essere prevalentemente di supporto. In caso di forma grave/persistente, considerare una revisione specialistica pneumologica e cardiologica in tempi rapidi.

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===== 6. Fluidi e Nutrizione =====

==== Raccomandazioni ====

  * I fluidi devono iniziare a 120-140 ml/kg/die (perdita insensibile stimata: 60-100 ml/kg/die). **(A)**
  * La diuresi e il bilancio idrico devono essere monitorati almeno ogni 6 ore, con obiettivi di bilancio definiti nella visita di reparto. **(A)**
  * Pesare il neonato quotidianamente, mirando a un calo ponderale del 7-10% nei primi giorni; liberalizzare l'apporto idrico quando il calo supera il 5%. **(B)**
  * I fabbisogni idrici possono aumentare molto rapidamente e superare i 200 ml/kg/die nelle prime giornate dopo la nascita.
  * L'apporto energetico totale deve almeno coprire il dispendio energetico a riposo (40-60 kcal/kg/die), aumentare ad almeno 75 kcal/kg/die entro il 3° giorno e puntare a 90-120 kcal/kg/die nella fase anabolica. **(A)**
  * Gli aminoacidi devono iniziare a 1,5-2 g/kg/die e aumentare a 2,5-4 g/kg/die entro il 3° giorno. **(A)**
  * Considerare la riduzione degli aminoacidi se l'urea è > 10 mmol/l. **(B)**
  * I lipidi devono iniziare a 2 g/kg/die e aumentare a 3,5 g/kg/die entro il 3° giorno, riducendoli secondo il protocollo locale man mano che si tollerano i pasti enterali. **(A)**
  * I trigliceridi devono essere controllati a 72 ore dall'inizio della terapia lipidica, poi 48 ore dopo il raggiungimento della dose massima, poi settimanalmente se nei limiti normali. I lipidi EV non devono eccedere una trigliceridemia di 3 mmol/l.
  * I neonati devono iniziare con NPT senza sodio a un massimo di 83 ml/kg/die immediatamente dopo la nascita, passando a sacca con sodio dopo 48 ore o quando il sodio scende sotto 145 mmol/l o in caso di calo ponderale > 5%. Il sodio proveniente da altri farmaci e infusioni deve essere mantenuto al minimo. Il liquido di infusione continua per la linea arteriosa deve essere NaCl 0,45%/eparina. **(A)**
  * I carboidrati devono iniziare a 4-8 mg/kg/min (5,8-11,5 g/kg/die) e aumentare a 8-10 mg/kg/min entro il 3° giorno. **(B)**
  * Considerare la riduzione dei carboidrati in caso di iperglicemia significativa, riducendo la NPT totale o la concentrazione di glucosio, e/o avviando l'insulina. Valori soglia per iperglicemia significativa:
    * Qualsiasi glicemia ≥ 20 mmol/l
    * Valori persistenti ≥ 15 mmol/l
    * Valori persistenti > 12 mmol/l con glicosuria ≥ 3+ all'esame urine **(A)**
  * Il potassio fino a 2 mmol/kg/die può essere tollerato e anche desiderabile fin dall'inizio, ma i livelli sierici devono essere monitorati poiché le differenze individuali sono significative. **(A)**
  * Evitare l'ipercloremia da fluidi, infusioni e boli. Puntare a mantenere il cloro ≤ alla somma di sodio e potassio. Considerare la sostituzione degli anioni cloruro con acetato nella NPT e/o l'utilizzo del fosfato per somministrare sodio o potassio senza aumentare il carico di cloruro. **(A)**
  * Avviare il fosfato a ≥ 0,5 mmol/kg/die e aumentare a 2 mmol/kg/die entro il 4° giorno; monitorare il profilo osseo e aggiungere fosfato supplementare se necessario. **(A)**
  * Soluzioni combinate (es. SMOF lipid con vitamine) possono essere utilizzate, con dose di vitamine variabile in base all'apporto lipidico. **(A)**
  * Idealmente dovrebbe essere disponibile una nutrizione individualizzata, in quanto è spesso necessario modificare indipendentemente i diversi componenti. La nutrizione individuale è preferibilmente preparata da una farmacia in condizioni asettiche ogni giorno **(A)**, con interruzioni del servizio non superiori a 48 ore.
  * La nutrizione deve essere prescritta in modo prospettico, documentata in una forma che faciliti l'audit. Le TIN devono avere accesso a un dietista che monitori le misure di crescita e fornisca consulenza sull'ottimizzazione nutrizionale. **(A)**

==== Alimentazione ====

  * Avviare l'alimentazione dal 1° giorno (pasti trofici). **(A)**
  * Alimentazioni ogni 1-2 ore. **(B)**
  * Utilizzare i probiotici. **(B)**
  * Promuovere la spremitura e l'utilizzo di latte fresco materno. **(A)**
  * In caso di carenza di latte materno espresso, dopo 24-48 ore si raccomanda di utilizzare latte donato pastorizzato per compensare il deficit, piuttosto che la formula, previo consenso dei genitori. **(A)**
  * Utilizzare le linee guida locali per l'incremento dei volumi enterali, la gestione dell'eventuale intolleranza e il programma di fortificazione. **(A)**
  * Utilizzare un piano nutrizionale individualizzato con incrementi di 18-30 ml/kg/die. **(A)**
  * Fortificare il latte materno espresso dopo il raggiungimento di 150 ml/kg/die. **(B)**

==== Altro ====

  * Registrare nel bilancio idrico tutti i volumi di prelievi ematici, lavaggi e farmaci. **(B)**
  * Stewardship dei prelievi ematici: volumi strettamente necessari, piano di campionamento documentato nelle visite di reparto due volte al giorno; privilegiare i risultati point-of-care se nella norma. **(A)**
  * La stewardship dei prelievi ematici è responsabilità del consulente, con l'obiettivo di ridurre al minimo i prelievi non necessari. Programma minimo suggerito:
    * Alla nascita (possibilmente dal cordone): emocromo, gruppo e DAT, emogasanalisi; la coagulazione non è standard salvo preoccupazioni per sanguinamento/CID.
    * Successivamente: emogasanalisi secondo indicazione del consulente; Hb ed elettroliti quotidiani sull'emogas se nella norma durante NPT; bilirubina secondo necessità; esami di laboratorio (azotemia, funzione epatica, profilo osseo, emocromo) settimanalmente o secondo indicazione.
  * Evitare il trattamento farmacologico del reflusso. **(A)**
  * Minimizzare l'esposizione agli antibiotici, adottando una stewardship antibiotica. **(A)**

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===== 7. Prevenzione delle Infezioni e Cura della Cute =====

==== Riduzione delle Infezioni Correlate all'Assistenza ====

  * In sala parto: curare l'igiene delle mani dei componenti del team. **(A)**
  * In caso di screening infettivologico alla nascita, considerare il prelievo dallo spingitoio ombelicale o da un accesso ombelicale appena posizionato, per evitare lesioni cutanee inutili. **(A)**
  * In caso di parto cesareo con indicazione esclusivamente materna (senza fattori di rischio infettivo), lo screening infettivo e gli antibiotici non sono standard. **(A)**
  * Gli antibiotici devono essere rivalutati intorno alle 36 ore dall'inizio e deve essere considerata la sospensione quando l'infezione è ritenuta clinicamente improbabile, supportata da marcatori infiammatori. **(A)**
  * Le politiche di igiene delle mani devono essere seguite rigorosamente: mani e avambracci liberi da bigiotteria e indumenti al di sotto dei gomiti (BBE – Bare Below the Elbow). **(A)**
  * Offrire ai genitori formazione sulla manipolazione delicata, sostenendo al contempo l'influenza positiva del contatto e della presenza parentale. **(A)**
  * Evitare di entrare nell'incubatrice senza una chiara indicazione: mantenere ove possibile la manipolazione minima e gentile. **(A)**
  * Seguire la checklist locale/nazionale per l'inserimento dei cateteri centrali e le linee guida per la loro manutenzione. **(A)**
  * Tutte le procedure invasive devono essere eseguite con tecnica asettica non-touch (ANTT); idealmente tutto il personale medico e infermieristico che gestisce gli accessi deve aver completato il modulo formativo specifico e aver effettuato pratica osservata. **(A/B)**

==== Cura della Cute ====

  * Ridurre al minimo i traumi cutanei da dispositivi medici, adesivi o soluzioni: **(A)**
    * Ove possibile evitare accessi periferici mentre è in sede il CVO.
    * Utilizzare il pezzo di cerotto/medicazione più piccolo possibile.
    * Non applicare elettrodi ECG o cerotti sulle mani come pratica standard.
    * Se si utilizzano sonde termiche cutanee, posizionare la superficie piatta della sonda sulla cute e coprire con la medicazione in silicone o idrocolloide più piccola disponibile.
    * Evitare il contatto diretto della cute neonatale con sonde adesive.
    * Se si utilizzano medicazioni idrogel, in silicone o idrocolloidi come cuscinetti sotto i dispositivi, lasciarle in sede per almeno 24 ore.
    * Evitare bende o cerotti nelle aree dopo prelievi capillari/venipuntura. Utilizzare la pressione con batuffolo di cotone o garza per arrestare il sanguinamento.
    * Nella rimozione degli adesivi: evitare solventi (es. alcol); rimuovere lentamente ripiegando l'adesivo su se stesso e inumidendo la superficie di contatto con acqua tiepida o un removente adesivo a base siliconica senza alcol (es. Appeel, Peel-Easy, olio minerale o emollienti a base di petrolato); seguire le indicazioni locali per la detersione cutanea.
  * Adottare un pacchetto infermieristico strutturato per la cura della cute: **(A)**
    * Identificare i rischi di lesioni cutanee: prematurità estrema, dispositivi medici/sonde/accessi, farmaci sedativi/miorilassanti, condizioni cliniche.
    * Ispezionare la cute anteriore e posteriore e valutare il rischio di lesione cutanea all'ammissione e all'inizio di ogni turno; rivalutare ad ogni cambiamento delle condizioni cutanee.
    * Documentare la valutazione cutanea, gli interventi e gli esiti alla trasmissione di consegne e durante il turno in caso di problemi.
    * Procedure di cura per promuovere e proteggere l'integrità cutanea:
      * Cambiare il sito della sonda saturimetrica/TcCO₂ ogni 4 ore nei primi giorni.
      * I pannolini devono essere lasciati allentati o non fissati. In caso di lesione cutanea perineale, lasciare il pannolino aperto all'aria o applicare un preparato a base di petrolato/orabase.
      * Monitorare il setto nasale in CPAP: ruotare tra maschera e cannule ogni 4-6 ore per cambiare le aree di pressione; valutare la cute a ogni rotazione.
      * Valutare le aree di pressione (es. occipite, orecchie, sotto il casco per CPAP) una volta per turno.
      * Proteggere la cute e le prominenze ossee con materiale a bassa aderenza (es. Parafricta) e/o materasso in gel; limitare il numero di strati tra il neonato e le lenzuola.
      * Cambiare la posizione del neonato utilizzando lenzuola per alleviare la pressione ed evitare frizione e forze di taglio.
      * Utilizzare materassi speciali/lettini ad aria/lenzuola in seta; posizionatore fluidizzato per mantenere il neonato in posizione mediana.
      * Evitare l'uso routinario di emollienti topici. Se utilizzati, si raccomanda l'olio di cocco. **(A)**
      * Flaconi separati per gli emollienti se lo stesso prodotto è usato anche per la protezione perineale.
      * L'umidità nell'incubatrice deve essere mantenuta all'80-90% secondo la politica locale, con un protocollo di riduzione progressiva.
    * Utilizzare scale di valutazione cutanea validate: documentare in cartella clinica elettronica (Badger o equivalente).
    * La frequenza della valutazione cutanea continuativa dipende dalle condizioni del neonato.
    * Per le lesioni cutanee, selezionare i prodotti raccomandati dal referente per la medicazione delle ferite dell'unità:
      * Ferite superficiali/abrasioni: medicazione di contatto a bassa aderenza (es. Mepitel, Mepitel One) o idrocolloide (es. Duoderm Extra Thin).
      * Ferite con essudato basso/alto: idrogel (es. Purilon) con film semipermeabile (es. Tegaderm) o medicazione in silicone.
      * Ferite granulanti: idrocolloide o medicazione di contatto a bassa aderenza.
      * Ferite in epitelizzazione senza/con basso essudato: idrocolloide o film semipermeabile.
      * Lesioni da stravaso e ferite estese: miele medicale, coperto con medicazione in idrocolloide impregnato di miele o garza impregnata di petrolato.
  * Come profilassi o trattamento della cute infetta:
    * Considerare la profilassi antimicotica secondo prescrizione.
    * La fascite necrotizzante è un problema particolare (si presenta come ulcere da pressione con eschare nere sovrastanti o rash con abbondante essudato bianco) e può essere causata da aspergillosi: avere una bassa soglia per l'escalation del trattamento antimicotico.
    * Utilizzare antibiotici IV per germi Gram-positivi secondo prescrizione.
  * Dalla nascita e durante cicli con antibiotici ad ampio spettro, seguire le linee guida locali per la profilassi antifungina. Se si utilizza la profilassi con fluconazolo, considerare l'aggiunta di un antimicotico topico. **(A)**
  * Escalation del trattamento antimicotico in caso di deterioramento significativo con lesioni cutanee. **(A)**
  * Formazione del personale: pacchetto formativo sulla cura della cute; giornate di studio; referenti/campioni per l'integrità cutanea. **(A/B)**

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===== 8. Neuroprotezione =====

  * Mantenere il capo in posizione mediana, elevato di 15-20°, in posizione supina per 72 ore. Evitare la posizione laterale con inclinazione di 90°; evitare la posizione prona a meno che non sia clinicamente indicata dal consulente responsabile con l'utilizzo di posizionatori. **(A)**
  * Manipolazione minima. Obiettivo: cure responsive ogni 6-8 ore, incluse le procedure necessarie (ecografia cerebrale, emogasanalisi, prelievi). Interventi più frequenti a discrezione del consulente. **(A)**
  * Cateteri centrali: l'aspirazione e il lavaggio del CAO/CVO devono essere eseguiti lentamente, in almeno 30 secondi, per evitare rapide fluttuazioni dell'emodinamica cerebrale. **(A)**
  * Tecnica a due operatori per le cure, incluso il cambio pannolino, per evitare la posizione testa in giù e l'elevazione delle gambe, secondo il pacchetto di cure neuroprotettive. **(A)**
  * Ecografia cerebrale al 1° e al 3° giorno come minimo, eseguita da un clinico esperto in grado di minimizzare i tempi e la manipolazione. Successive ecografie secondo i protocolli dell'unità. Non deve ritardare il trasferimento se il neonato deve essere trasferito. **(A)**
  * Minimizzare l'esposizione agli stimoli sensoriali (luce intensa, rumore, freddo e dolore) e utilizzare un'analgesia/sedazione appropriata secondo il team clinico e la politica dell'unità. **(B)**
  * Incoraggiare il contatto cutaneo positivo dei genitori nelle prime 72 ore. **(A)** Incoraggiare il contatto pelle-a-pelle (kangaroo care) quando clinicamente appropriato, secondo la politica dell'unità, dopo le prime 72 ore. **(B)**
  * Mantenere la normotermia ed evitare l'ipotermia. **(B)**
  * Considerare il monitoraggio NIRS come strumento aggiuntivo di monitoraggio emodinamico, secondo il protocollo dell'unità. **(B)**
  * Evitare ipoglicemia e iperglicemia; trattare rapidamente quando si verificano e ripetere la glicemia entro 1 ora. **(A)**
  * Evitare l'ipocarbia (pCO₂ < 33-35 mmHg): apportare modifiche alla ventilazione e ripetere l'emogasanalisi entro l'ora fino al raggiungimento di un valore nella norma. **(A)**

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===== 9. Supporto alla Famiglia e al Team Neonatale =====

==== Principi Generali del Supporto alla Famiglia ====

  * I servizi neonatali e i percorsi per i genitori devono allinearsi a un approccio trauma-informed per il benessere delle famiglie e del personale. **(A)**
  * Le famiglie devono avere accesso a un supporto psicosociale formalizzato, in linea con le raccomandazioni nazionali e regionali per la salute mentale perinatale e il percorso di cure per il lutto neonatale.
    * I servizi devono considerare come garantire il supporto in modo equo, indipendentemente dalla durata o dal livello del ricovero o dall'esito clinico. **(A)**
  * I team di cura devono ricevere formazione sugli interventi psicosociali a supporto delle famiglie in TIN. Il supporto emotivo fornito dal personale al letto del neonato deve garantire che le famiglie: **(A)**
    * Si sentano supportate attraverso la comunicazione quotidiana con il team.
    * Si sentano emotivamente "contenute" attraverso la possibilità di parlare delle proprie esperienze, se lo desiderano.
    * Abbiano la possibilità di essere ascoltate con compassione riguardo ad attribuzioni o convinzioni difficili (es. "È colpa mia").
  * I genitori di neonati nati estremamente pretermine saranno influenzati in diverse aree: risposta allo stress, processi di lutto anticipatorio, transizione alla genitorialità, costruzione del legame con il neonato. Il team neonatale può:
    * Adottare i principi e le pratiche della Family Integrated Care, incluso il sostegno alle famiglie nel partecipare alle cure dirette, se lo scelgono/possono. **(A)**
    * Supportare le famiglie a partecipare alle cure secondo i principi dello sviluppo neonatale. **(A)**
    * Riconoscere i modi individuali in cui la complessità emotiva può manifestarsi nei genitori nei momenti difficili. **(A)**
    * Riconoscere ogni "prima volta" come tale per la famiglia. **(A)**
    * Non dare per scontato il modo in cui i genitori desiderano essere chiamati: chiedere come preferiscono essere appellati e registrarlo. **(A)**
    * Chiedere ai genitori se desiderano utilizzare schede per i momenti speciali o altri strumenti per costruire una narrazione psicologica degli eventi. **(A)**
  * Supportare la comunicazione familiare con strumenti e ausili, inclusi sistemi di comunicazione aumentativa e alternativa. **(A)**
  * Sostenere lo spazio per promuovere il legame e la genitorialità:
    * Iniziare a creare ricordi fin dalla nascita (non aspettare che la morte sia imminente o avvenuta).
    * Pacchetto di accoglienza all'ammissione: impronte, foto, quadratini per il bonding.
    * Accogliere il neonato come persona ("benvenuto al mondo" può essere una formulazione più appropriata di "congratulazioni").

==== Supporto alla Famiglia – Cure Palliative ====

  * Tutti i team di ostetricia e neonatologia devono essere in grado di fornire cure di comfort di qualità alla nascita alle famiglie che hanno scelto questo percorso, dopo una discussione collaborativa. I team neonatali devono essere in grado di fornire supporto di fine vita e cure per il lutto. Entrambe le tipologie devono allinearsi al percorso nazionale di cure per il lutto neonatale. **(A)**
    * Suggerire la presenza di referenti/figure guida per le cure palliative in ostetricia, infermieristica neonatale e neonatologia. **(A/B)**
  * Suggerire la pianificazione parallela delle cure (erogazione delle cure intensive mentre si pianifica la gestione delle complicanze attese, dei deterioramenti e del decesso) routinariamente a queste età gestazionali fin dall'ammissione. **(A/B)**
    * Documentare in un Piano di Cure Anticipato (PCA) che incarni il processo decisionale condiviso individualizzato, di cui i genitori conservano una copia.
  * Utilizzare il team giusto per discutere la pianificazione parallela: un team compassionevole, competente e formato. **(A)**
  * Supportare una comunicazione familiare coerente, garantendo ove possibile la continuità del personale (medico e infermieristico) e fornendo ai genitori trascrizioni scritte delle conversazioni professionali. **(A/B)**
  * In caso di decesso inatteso e rapido del neonato, il personale deve concentrarsi nello spiegare ai genitori i fatti noti, fornire cure di supporto di fine vita e creare ricordi. **(A)**
  * Cure continuative dopo il decesso: **(A)**
    * Continuare a supportare il tempo in famiglia (in ospedale, hospice, a casa) con l'utilizzo della culla termica per il commiato (cuddle cot).
    * Offrire supporto per il lutto e informazioni sui percorsi di riferimento disponibili.
    * Discutere il processo di revisione della mortalità perinatale e l'autopsia.
    * Discutere il supporto all'allattamento e la possibilità di donare il latte materno come gesto commemorativo.
    * Supportare la famiglia nel trasferimento del neonato verso la camera mortuaria.
    * Presentare terze parti e riconoscere il beneficio del supporto tra pari.

==== Supporto alla Famiglia – Cure del Lutto ====

  * In caso di decesso del neonato, le unità devono garantire percorsi per rispondere ai bisogni emotivi delle famiglie in lutto, coerenti con il percorso nazionale di cure per il lutto neonatale. **(A)**
  * I servizi neonatali e i percorsi per i genitori in lutto devono allinearsi a un approccio trauma-informed. **(A)**
  * I team devono essere consapevoli dei processi emotivi legati al lutto, che devono essere normalizzati senza essere patologizzati nell'ambito di un inquadramento di salute mentale. **(A)**
    * Le famiglie devono essere supportate nell'accesso a supporti specialistici per il lutto, per i genitori e per i fratelli.
    * Devono essere disponibili percorsi per l'accesso alla valutazione e al trattamento della salute mentale, qualora emergano bisogni o rischi in seguito al lutto.
  * Le famiglie che hanno vissuto una precedente perdita perinatale devono avere accesso a supporti nel caso in cui tale esperienza incida sulla salute emotiva in una gravidanza successiva. **(A)**

==== Supporto Psicologico per il Team Neonatale ====

Il personale neonatale è quotidianamente coinvolto nell'erogazione di cure complesse a famiglie che gestiscono uno stress significativo. Il burnout negli operatori sanitari di TIN è elevato (tassi variabili per professione, tra il 7,5% e il 54,4% nelle TIN). I fattori di rischio includono minore esperienza in ruolo, convinzioni negative sulla qualità di vita con disabilità e ricorrenti pensieri legati ai decessi.

La cura del benessere del personale ha tre funzioni principali:

  * **Cultura della sicurezza psicologica:** **(A)**
    * Creare un ambiente emotivamente supportivo in cui le difficoltà possano essere discusse apertamente e i bisogni individuali siano riconosciuti.
    * Implementare un approccio trauma-informed per il benessere di personale e famiglie.
    * Creare spazi per riconoscere gli eventi difficili e normalizzare la pratica riflessiva: risposte reattive dopo un evento (supporto tra pari) e/o accesso regolare alla pratica riflessiva come primo soccorso psicologico.
    * Riconoscere il lutto del personale dopo il decesso di un neonato.
  * **Formazione e strumenti:** **(A)**
    * Risposte normali all'ospedalizzazione neonatale.
    * Competenze comunicative nell'ambito di un quadro riconosciuto che migliori la pratica (es. simulazione).
    * Cure per lo sviluppo neonatale.
    * Family Integrated Care.
    * Salute mentale perinatale e neonatale.
  * **Auto-monitoraggio e accesso al supporto:** **(A)**
    * Incoraggiare il personale a monitorare il proprio benessere, riconoscere i segnali di burnout e disagio mentale, e accedere ai supporti appropriati.

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===== 10. Glossario =====

^ Sigla ^ Significato ^
| ACP | Piano di Cure Anticipato (Anticipatory Care Plan) |
| AKI | Insufficienza renale acuta (Acute Kidney Injury) |
| BBE | Bare Below the Elbow (avambracci liberi al di sotto del gomito) |
| BPD | Displasia broncopolmonare (Bronchopulmonary Dysplasia) |
| CAO | Catetere arterioso ombelicale |
| cGA | Età gestazionale corretta (corrected Gestational Age) |
| CrUSS | Ecografia cerebrale (Cranial Ultrasonography) |
| CVO | Catetere venoso ombelicale |
| CVP | Catetere venoso periferico |
| DART | Protocollo desametasone a basso dosaggio (Dexamethasone A Randomized Trial) |
| DAT | Test di Coombs diretto (Direct Antibody Test) |
| DCC | Clampaggio differito del cordone (Deferred Cord Clamping) |
| CID | Coagulazione intravascolare disseminata |
| ECG | Elettrocardiogramma |
| EtCO₂ | CO₂ di fine espirazione (End Tidal CO₂) |
| FiO₂ | Frazione di O₂ inspirata |
| Hb | Emoglobina |
| HFNC | Cannula nasale ad alto flusso (High Flow Nasal Cannula) |
| HFOV | Ventilazione ad alta frequenza oscillatoria |
| iNO | Ossido nitrico inalatorio |
| IPPV | Ventilazione a pressione positiva intermittente |
| IUT | Trasferimento in utero (In-Utero Transfer) |
| IVH | Emorragia intraventricolare |
| LFT | Prove di funzionalità epatica |
| LME | Latte materno espresso |
| LDU | Latte donato umano pastorizzato |
| VS / VD | Ventricolo sinistro / Ventricolo destro |
| NaCl | Cloruro di sodio |
| NAVA | Ventilazione assistita neuronalmente aggiustata |
| NCPAP | CPAP nasale |
| NEC | Enterocolite necrotizzante |
| nHFOV | Ventilazione ad alta frequenza oscillatoria non invasiva |
| NICU | Unità di Terapia Intensiva Neonatale di III livello |
| NIPPV | Ventilazione a pressione positiva intermittente non invasiva |
| NIRS | Spettroscopia nel vicino infrarosso (Near Infra-Red Spectroscopy) |
| NLS | Newborn Life Support (algoritmo NLS/ERC) |
| NPT | Nutrizione parenterale totale |
| PCA | Piano di Cure Anticipato |
| PDA | Dotto arterioso pervio (Patent Ductus Arteriosus) |
| PEEP | Pressione positiva di fine espirazione |
| PPHN | Ipertensione polmonare persistente del neonato |
| RSV | Virus respiratorio sinciziale |
| TIN | Terapia Intensiva Neonatale |
| TRC | Tempo di riempimento capillare |
| TcCO₂ | CO₂ transcutanea |
| VRS | Resistenze vascolari sistemiche |

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===== 11. Appendici =====

==== Appendice 1 – Valori Normativi di Pressione Arteriosa ====

Vedere tabelle originali del documento fonte (National Neonatal Network, dicembre 2023):
  * **Tabella 1:** Soglie di PA al 3° centile per età gestazionale (Zubrow AB et al., J Perinatology 1994; 16:470-9)
  * **Tabella 2:** Valori normativi di PA sistolica, media e diastolica per EG 24-36 settimane (Giesinger et al., Sem Perinatology 2016; 40:174-188)
  * **Tabella 3:** Interpretazione delle anomalie di PA in riferimento ai valori sistolici e diastolici
  * **Tabella 4:** Effetti netti comparati degli agenti "inotropi"
  * **Tabella 5:** Soglie di ipossia per i diversi dispositivi NIRS

==== Appendice 2 – Diagrammi di Flusso Emodinamica e PDA ====

Vedere diagrammi originali del documento fonte:
  * **Diagramma 1:** Diagramma di flusso per l'ipotensione sistemica (Giesinger et al., Sem Perinatology 2016)
  * **Diagramma 2:** Linea guida clinica in risposta alle soglie NIRS basse (SafeBoosC consortium)
  * **Diagramma 3:** Linea guida per lo screening del PDA e la gestione emodinamica precoce nei neonati estremamente pretermine

==== Appendice 3 – Gestione delle Lesioni Cutanee per Colore ====

Vedere tabella originale del documento fonte per la classificazione cromatica (nero/necrotico, giallo/slough, rosso/granulante, rosa/epitelizzante, verde/infetto) con obiettivi, medicazioni primarie e secondarie raccomandate. Adattare al formulario farmacologico e al prontuario dei dispositivi medici in uso presso ASST Lecco.

==== Appendice 4 – Guida alla Selezione dei Prodotti per le Medicazioni ====

Vedere tabella originale del documento fonte. Adattare al prontuario dei dispositivi medici in uso presso ASST Lecco e alle indicazioni del referente per la medicazione delle ferite dell'unità.

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===== 12. Documentazione Collegata =====

^ Documento ^ Riferimento ^
| Protocollo trasporto neonatale in utero | Rete Neonatologica Lombarda / STEN Lombardia |
| Protocollo trasporto ex utero neonatale | STEN Lombardia / ASST Lecco |
| Protocollo nutrizione parenterale pretermine | ASST Lecco / Rete Neonatologica Lombarda |
| Protocollo alimentazione enterale pretermine | ASST Lecco / Rete Neonatologica Lombarda |
| Protocollo cura della cute pretermine | ASST Lecco |
| Protocollo handling e neuroprotezione | ASST Lecco |
| SCA Malattia Metabolica dell'Osso della Prematurità | SCA-NEO-MBO-001 – ASST Lecco |
| Percorso cure palliative neonatali | Rete Neonatologica Lombarda / ASST Lecco |
| Formulario farmacologico neonatale | Formulario in uso presso ASST Lecco |
| Registro qualità | Cartella clinica elettronica (Badger o equivalente) |
| Linea guida di riferimento originale | National Neonatal Network – "Management of Extreme Preterm Infants (22+0 to 23+6 weeks)", v1.0, dicembre 2023. Scottish Perinatal Network / NHS Scotland. |

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===== 13. Responsabilità e Aggiornamento =====

^ Responsabile del documento ^ Direttore UOC Neonatologia e TIN – ASST Lecco ^
| Gruppo di lavoro | Neonatologi, Infermieri senior, Ostetrica referente, Dietista, Farmacista neonatale, Psicologo clinico |
| Revisione periodica | Ogni 3 anni o anticipatamente in caso di nuove evidenze rilevanti |
| Prossima revisione prevista | ___/___/______ |
| Archiviazione | DocuNeo – Intranet dipartimentale ASST Lecco |

^ Redatto da ^ Approvato da ^
| Gruppo di lavoro UOC Neonatologia e TIN – ASST Lecco \\ Data: ___/___/______ \\ Firma: _________________________ | Direttore UOC Neonatologia e TIN – ASST Lecco \\ Data: ___/___/______ \\ Firma: _________________________ |

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//Documento riservato all'uso interno – non divulgare//\\
//Adattato da: National Neonatal Network (Scottish Perinatal Network) Guideline v1.0, dicembre 2023. Adattamento per UOC Neonatologia e TIN – ASST Lecco, Rete Neonatologica Lombarda.//