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-~~NOTOC~~
+====== Definizioni di alcune malattie polmonari croniche neonatali ======
-====== PARAMETRI DI OSSIMETRIA PULSATILE ======
+**Redazione: Dr. R. Bellù\\
+Approvazione: Dr. R. Zanini\\
+Data: 18/7/2002**
-=== Redazione: Dr. GP Mirri ===
+==== CLD - Chronic lung disease ====
+Termine generico per comprendere tutte le condizioni di malattia polmonare cronica caratterizzate da ossigenoterapia o altro supporto ventilatorio a 28 giorni di vita
+==== CLD atipica ====
+Ossigenoterapia o altro supporto ventilatorio a 28 giorni di vita dopo decorso acuto di patologia respiratoria atipica (vedere definizioni successive). Più frequente in neonati meno prematuri; generalmente risolta alla dimissione; patogenesi diversa rispetto a BPD e CLD tipica; prognosi migliore.
+=== Quadri di CLD atipica ===
+           - CLD dopo risoluzione di iRDS: iniziale iRDS (RDS tipo I) che si risolve entro i 10 giorni di vita, assenza di sintomi e terapia per almeno 72 ore, poi ripresa dell'ossigeno terapia fino ad almeno 28 giorni di vita
+           - CLD senza iRDS: non iniziale iRDS, non ossigenoterapia fino a 6 giorni di vita, in seguito ossigenoterapia fino ad almeno 28 giorni di vita
+==== BPD ====
+ Broncodisplasia polmonare (Definizione storica di Northway, 1967, utile da un punto di vista di inquadramento diagnostico e fisiopatologico: prolungamento della fase di guarigione dell'RDS I, con ruolo eziologico dell'ossigenoterapia, con quadro radiologico tipico. Lo stadio I coincide con una RDS I di grado severo nei primi giorni di vita; lo stadio IV corrisponde a malattia polmonare cronica a 28 giorni di vita, con quadro radiologico tipico)
-=== Data: Marzo 2008 ===
+**Attualmente: Definizione di BPD, NICHD Consensus Workshop 2001** (Jobe & Bancalari):
+tipicamente seguito di iRDS, ma include anche forme atipiche di malattia polmonare acuta o cronica
+|**Età gestazionale**	|  **< 32 ws **  |  **>=32 ws **  |
+|**Momento di valutazione**|  a 36 sett. EPC (o alla dimissione se avviene prima)  | a >= 28 giorni ma < 56 giorni di vita  |
+| |  **O2 > 21% fino ad almeno 28 giorni +**  ||
+|**BPD lieve**|In aria a 36 sett. EPC (o alla dimissione se avviene prima)|In aria a 56 giorni (o alla dimissione se avviene prima)|
+|**BPD moderata**|O2 < 30% a 36 sett. EPC (o alla dimissione se avviene prima)	|O2 < 30% 56 giorni (o alla dimissione se avviene prima)|
+|**BPD severa**|O2 >= 30% o assistenza ventilatoria (IPPV  CPAP) a 36 sett. EPC (o alla dimissione se avviene prima)|O2 >= 30% o assistenza ventilatoria (IPPV  CPAP) a 56 giorni56 giorni (o alla dimissione se avviene prima)|
+===== Alcune definizione di malattie polmonari acute: =====
+**NB. ** //La somministrazione di ossigeno per meno di 4 ore (eccetto che per manovre assistenziali), con Rx compatibile con il quadro della tachipnea transitoria del neonato non costituisce, generalmente, patologia; i quadri di lieve di stress respiratorio con modesto fabbisogno di ossigeno devono essere valutati quindi a 4 ore per l'eventuale apertura del problema distress respiratorio//
+==== RDS tipo I ====
+Distress respiratorio con cianosi e ipossemia (PaO2 < 50 mmHg o equivalente saturimetrico in aria), che richiede ossigenoterapia o assistenza respiratoria (compresa CPAP) per > 4 ore per mantenere una normale ossigenazione (PaO2 <50 mmHg o equivalente saturimetrico), con quadro radiologico tipico.  Si considera risolto quando neonato in aria ambiente per almeno 72 ore.
+Alcune note:
+       * il problema RDS I necessita, per la sua definizione, di quadro radiologico tipico
+       * se non si risolve nei tempi tipici (circa 10 giorni), il problema RDS tipo I continua a rimanere tale; se la patologia persiste a 28 giorni, il problema viene modificato in CLD
-OBIETTIVO: evitare l'iper-ipossia e/o ripetuti episodi di iper-ipossia nel neonato a termine e nel pretermine, dal momento della nascita fino alla dimissione.
+       * se il problema RDS I si risolve, ma dopo 72 ore si ha ripresa di ossigenoterapia (vedere definizione di CLD atipica), in assenza di diagnosi più specifiche si può aprire il problema ossigenodipendenza, che deve pertanto essere utilizzato solo in questo contesto; se invece, dopo 72 ore, si ha ripresa di assistenza ventilatoria (nCPAP), si deve aprire il problema, in assenza di diagnosi più specifiche, dipendenza da assistenza ventilatoria. In entrambi i casi a 28 giorni, se prosegue la terapia, si apre il problema CLD atipica
-) Nessun neonato, deve essere sottoposto, in nessuna condizione, a repentine variazioni della FiO2, in base alla sola lettura del valore di saturazione.
+==== Insufficienza polmonare cronica del prematuro ====
+ (CPIP secondo Krauss, 1975  vedere testo Roberton e Greenough per ulteriori dettagli clinici)
-) La FiO2 non deve essere variata frequentemente al solo scopo di mantenere entro valori accettabili la SaO2
+       * Comparsa dei sintomi a 4-7 giorni
+       * Sintomi più tipici: apnee e fabbisogno di ossigeno
+       * Rx: ridotto volume polmonare + opacità periilari
+       * Persistenza dei sintomi per 2-4 settimane, fino a 6; se a 28 giorni ancora ossigenoterapia CLD atipica
-) L'ossigeno è un farmaco con possibilità di effetti collaterali, anche gravi, soprattutto nel pretermine. Evitare l'ipossiemia è importante, ma l'iperossia prolungata può cagionare danni e stress ossidativi anche gravi. Non c'è nessun evidenza che il pretermine debba essere trattato con
-FiO2 in grado di portare la saturimetria tra il 95 ed il 100%; viceversa questi valori sono considerati attualmente potenzialmente dannosi. Ripetuti episodi di alternanza tra ipo- ed iperossia sono in grado di alterare significativamente il tono vascolare nel pretermine. Il loro evitamento, contribuisce a ridurre il rischio di danno vascolare
-multiorgano.
-) Allarmi: allarme di bassa saturazione. Quando il valore staurimetrico di un neonato è al limite inferiore (ad es. 85%), prima di variare il valore di FiO2, si deve procedere a valutazione e del neonato e del monitor:
-A) l'onda è appropriata?
-B) vi è presenza di artefatti?
-C) qual'è la frequenza cardiaca e respiratoria del neonato?
-D) quanto basso è il valore saturimetrico e per quanto tempo è stato al di
-sotto del valore accettabile?
-) Allarmi: settaggio. Il monitor, nel pretermine, deve essere utilizzato immediatamente dopo la nascita. Il limite inferiore di allarme, deve essere l'85%; il limite superiore, nel VLBW (<1500g), 93%, se< o = a 32 settimane, 95% se >32 settimane. L'impostazione non deve essere modificata perché il monitor suona frequentemente, né dopo un incremento della FiO2. Condividere il concetto di elevate saturazioni: vengono definite tali, SaO2 >92% per neonati di peso < a 1000-1100 g o < a 32 settimane e > 94% per neonati di peso > 1200 g o > 32 settimane.
-) Riduzione della FiO2: modalità. La FiO2 dovrebbe essere ridotta rapidamente per evitare periodi più o meno prolungati di iperossia ma con steps di non più del 2-5% per volta (in isola neonatale, più rapidamente per evitare saturazione > 93%).
-) Desaturazione in corso di manovre di nursing o procedure
-(ad esempio aspirazione al T.E.T.). E' più appropriato, piuttosto che semplicemente aumentare la FiO2, incrementare transitoriamente la PIP e la PEEP e/o la FR (ad es. incrementare di 2cm di H2O la PIP e valutare il TV clinicamente o al monitoraggio del ventilatore). MAI
-incrementare la FiO2 del 5-10% come unica azione.
-) Apnee e desaturazioni spontanee. L'approccio più adeguato deve prevedere l'incremento della FR, l'incremento dei parametri ventilatori, la stimolazione tattile e nei casi più severi la ventilazione manuale. La corretta applicazione di queste modifiche assistenziali, generalmente è in grado di risolvere l'episodio senza modificare la FiO2 in quel momento utilizzata.
-===== SETTAGGIO DEGLI ALLARMI DI SATURIMETRIA =====
-|PRETERMINE IN ASSISTENZA VENTILATORIA (IMV, HFO, CPAP)|>32 sett.: 85-95%|
+==== Sindrome da insufficienza respiratoria ====
-| |<32 sett.: 85-93%|
+ (Wung, 1979 - vedere testo Roberton e Greenough per ulteriori dettagli clinici)
-|PRETERMINE IN VENTILAZIONE MECCANICA, IN ARIA|85-100%|
-|PRETERMINE IN OSSIGENOTERAPIA|85-95% (>32 sett.)|
-| |85-93% (<32 sett.)|
-|PRETERMINE IN ARIA|85-100%|
-|A TERMINE IN OSSIGENOTERAPIA|85-95%|
-|A TERMINE IN ARIA|85-100%|
-|A TERMINE A RISCHIO DI IPERTENSIONE POLMONARE|96-100%|
-**Nota bene:**
+       * In genere peso alla nascita < 1000 g
+       * No quadro clinico e radiografico di RDS tipo I
+       * Inizio dei sintomi precoce (2-72 ore): tipicamente apnee + bradicardia
+       * Assistenza ventilatoria variabile (circa 50% dei casi)
+       * Rx: opacità diffusa, infiltrati lineari, piccole aree cistiche, torace piccolo
+       * Prognosi buona
-) Il limite superiore di 95% , in mancanza di un valore di paO2 dellEGA, può essere ragionevolmente considerato sicuro in termini di ossigenazione arteriosa
+I due quadri clinici possono essere a volte difficilmente distinguibili; si può comunque considerare il problema come **Sindrome da insufficienza respiratoria**
-) Un valore di SaO2 > 95%, in accordo con la curva di dissociazione dell'emoglobina, potrebbe corrispondere a valori di PaO2 ben superiori a 60 mmHg (anche 100 o 200)
-) Valori di SaO2 < 85% corrispondono a valori di PaO2 < a 40 mmHg: rischio ipossia!
+==== Quadro grafico riassuntivo ====
-) Alcuni neonati, in situazioni cliniche particolari, potrebbero essere monitorati con limiti diversi dal 85-95% (es. neonati affetti da ipertensione polmonare persistente, BPD, CLD oppure neonati con supporto ventilatorio senza necessità di ossigenoterapia).
+{{ :docuneo:lineeguida:respiratorio:cld.jpg?nolink |Quadro grafico riassuntivo}}
-===== BIBLIOGRAFIA =====
+===== Bibliografia di riferimento =====
-Guidelines for pulse oxymetry (SpO2) parameters in the newborn populations. Yale University Medical Department, June 2006
+  * Jobe AH, Bancalari E. NICHD/NHLBI/ORD Workshop Summary: Bronchopulmonary Dysplasia. Am J Respirat Crit Care Med 2001;163:1723-1729
-Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in VLBW infants?
+  * Charafeddine L, D'Angio C, Phelps DL. Atypical Chronic Lung Disease pattern in neonates. Pediatrics 1999;103:759-765
-Lily et. al. and the CSMC Oxygen Administration Study Group
-Pediatrics 2003;11
-Lower Oxygen Saturation alarm limits decrease the severity of
-retinopathy of prematurity. D. K. VanderVeen et al.
-AAPOS2006;10
-Pulse oxymetry and transcutaneous oxygen tension in hypoxemic neonates and infants with BPD. Lafeber et. al.ADv Exp Med Biol, 1987; 220:181-6
+/7/2002