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 ===== Scala N-PASS (Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale) =====
-Nell'ambito della Rete Neonatologica lombarda si raccomanda l'utilizzo della **scala N-PASS** (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale), scala validata sviluppata in Nord America per la valutazione del dolore e della sedazione in neonati a termine, pretermine e post-chirurgici, con indicatori multidimensionali. È **indispensabile** che tutto il personale che utilizza la N-PASS sia adeguatamente formato al suo utilizzo.
+In letteratura è disponibile un'ampia gamma di scale di valutazione del dolore neonatale (Appendice 1). Ogni reparto di neonatologia dovrebbe scegliere una scala di valutazione del dolore convalidata e acquisire dimestichezza nel suo utilizzo per la misurazione del dolore.
+Nellasi raccomanda l'utilizzo della **scala N-PASS** (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale), scala validata sviluppata in Nord America per la valutazione del dolore e della sedazione in neonati a termine, pretermine e post-chirurgici, con indicatori multidimensionali. È **indispensabile** che tutto il personale che utilizza la N-PASS sia adeguatamente formato al suo utilizzo.
 **Dolore e sedazione vengono valutati separatamente con la N-PASS.**
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   * Post-operatorio → almeno ogni 2 ore per 24–48 ore, poi ogni 4 ore fino alla sospensione
-==== Punteggio dolore/agitazione N-PASS ====
+== Punteggio dolore/agitazione N-PASS ==
-Il dolore viene valutato da 0 → +2 per ciascun criterio comportamentale e fisiologico, poi sommato.
+Il dolore viene valutato da 0 a +2 per ciascun criterio comportamentale e fisiologico, poi sommato. **Nei neonati pretermine < 30 settimane (o età corretta < 30 sett.) si aggiunge 1 punto al totale.**\\
-**Nei neonati pretermine si aggiunge 1 punto** se EG < 30 settimane (o età corretta < 30 settimane).
+Il punteggio totale dolore è documentato come **numero positivo (0 → +10)**.\\
-Il punteggio totale dolore è documentato come numero positivo (0 → +10).
+**Il trattamento è indicato per punteggi > 3.** L'obiettivo del trattamento analgesico è un punteggio ≤ 3.
-**Il trattamento è indicato per punteggi > 3.**
-L'obiettivo del trattamento analgesico è un punteggio ≤ 3.
-^ Criterio ^ -2 (sedazione profonda) ^ -1 ^ 0 (normale) ^ +1 ^ +2 (dolore/agitazione intensa) ^
+^ Criterio ^ 0 – Normale per EG ^ +1 – Dolore lieve ^ +2 – Dolore moderato/intenso ^ Note ^
-| **Pianto / Irritabilità** | Nessuna risposta agli stimoli dolorosi (nessun pianto con ago, aspirazione, cure) | Gemiti, sospiri o pianto minimo agli stimoli | Non irritabile – pianto appropriato, facilmente consolabile, normale per EG | Irritabile/piange a intervalli ma consolabile; se intubato: pianto silenzioso intermittente | Pianto acuto inconsolabile; se intubato: pianto silenzioso continuo |
+| **Pianto / Irritabilità** | Non irritabile; pianto breve, consolabile; normale per EG | Irritabile a intervalli, consolabile; se intubato: pianto silenzioso intermittente | Pianto acuto inconsolabile; se intubato: pianto silenzioso continuo | Score > 3 → trattamento indicato |
-| **Comportamento / Stato** | Nessun risveglio né reazione a qualsiasi stimolo; occhi chiusi/aperti, nessun movimento spontaneo | Scarso movimento spontaneo, breve risposta minima agli stimoli | Comportamento e stato appropriati per EG | Agitato, si divincola; si risveglia frequentemente/facilmente con stimoli minimi | Scalcia, si inarca; costantemente sveglio; no movimento/risposta minima allo stimolo (inappropriato per EG o situazione clinica) |
+| **Comportamento / Stato** | Comportamento e stato adeguati per EG; facilmente consolabile | Agitato, si divincola; si risveglia frequentemente con stimoli minimi | Scalcia, si inarca; costantemente sveglio; o al contrario risposta minima (inappropriata per EG) | Obiettivo terapeutico: score ≤ 3 |
-| **Espressione facciale** | Bocca rilassata, sbava, nessuna espressione a riposo o agli stimoli | Espressione facciale minima agli stimoli | Viso rilassato a riposo ma non flaccido; espressione normale agli stimoli | Espressione di dolore osservata in modo intermittente | Espressione di dolore continua |
+| **Espressione facciale** | Viso rilassato a riposo (non flaccido); espressione normale agli stimoli | Espressione di dolore osservata in modo intermittente | Espressione di dolore continua | — |
-| **Arti / Tono** | Nessuna presa palmare/plantare elicitabile; tono flaccido | Presa palmare/plantare debole elicitabile; tono ridotto | Mani e piedi rilassati; presa palmare/plantare normale; tono appropriato per EG | Osservazione intermittente (< 30 sec) di dita o mani chiuse a pugno o dita allargate; corpo non teso | Osservazione frequente (≥ 30 sec) di dita/mani chiuse o allargate; corpo teso/rigido |
+| **Arti / Tono** | Mani e piedi rilassati; presa palmare/plantare normale; tono adeguato per EG | Dita o mani chiuse a pugno / dita allargate in modo intermittente (< 30 sec); corpo non teso | Dita/mani chiuse o allargate frequentemente (≥ 30 sec); corpo teso/rigido | — |
-| **Parametri vitali (FC, PA, FR, SpO₂)** | Nessuna variabilità dei parametri agli stimoli; ipoventilazione, apnea, nessuno sforzo respiratorio spontaneo (se ventilato) | Scarsa variabilità dei parametri agli stimoli (< 10% dalla baseline) | Parametri e SpO₂ nei limiti normali con variabilità normale | FC, FR e/o PA 10–20% sopra la baseline; desaturazione minima-moderata (SpO₂ 76–85%) con rapido recupero (< 2 min) | FC, FR e/o PA > 20% sopra la baseline; desaturazione severa (SpO₂ < 75%) con recupero lento (> 2 min); lotta con il ventilatore |
+| **Parametri vitali** (FC, PA, FR, SpO₂) | Nei limiti normali; variabilità normale per EG | FC, FR e/o PA 10–20% sopra la baseline; desaturazione moderata (SpO₂ 76–85%), recupero < 2 min | FC, FR e/o PA > 20% sopra la baseline; desaturazione grave (SpO₂ < 75%), recupero > 2 min; lotta con il ventilatore | Documentare come numero **positivo** |
+<note important>
+**Pretermine < 30 settimane:** aggiungere **+1** al punteggio totale dolore per correggere la risposta attenuata al dolore tipica dell'età gestazionale molto bassa.
+</note>
 ==== Neonati con bloccanti neuromuscolari (curarizzati) ====
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   * Le dosi di oppioidi devono essere aumentate del 10% ogni 3–5 giorni (tolleranza senza sintomi evidenti di analgesia inadeguata)
-==== Valutazione della sedazione con N-PASS ====
+== Valutazione della sedazione con N-PASS ==
+La sedazione viene valutata **separatamente** dal dolore, in risposta agli stimoli durante le sole cure "hands-on", e documentata come **numero negativo (0 → -10)**. Il neonato non deve essere stimolato inutilmente per valutare la sedazione; la sedazione **NON deve essere valutata a ogni score del dolore**.
+^ Criterio ^ -2 – Sedazione profonda ^ -1 – Sedazione leggera ^ 0 – Normale per EG ^ Note ^
+| **Pianto / Irritabilità** | Nessuna risposta agli stimoli dolorosi (nessun pianto con ago, aspirazione, cure) | Gemiti, sospiri o pianto minimo agli stimoli | Pianto appropriato; facilmente consolabile | Valutare **solo** durante le cure "hands-on" |
+| **Comportamento / Stato** | Nessun risveglio né reazione a qualsiasi stimolo; nessun movimento spontaneo | Scarso movimento spontaneo; breve risposta minima agli stimoli | Comportamento e stato adeguati per EG | Non stimolare per valutare la sedazione |
+| **Espressione facciale** | Bocca rilassata, sbava; nessuna espressione a riposo o agli stimoli | Espressione facciale minima agli stimoli | Viso rilassato a riposo (non flaccido); espressione normale agli stimoli | — |
+| **Arti / Tono** | Nessuna presa palmare/plantare elicitabile; tono flaccido | Presa palmare/plantare debole elicitabile; tono ridotto | Mani e piedi rilassati; presa normale; tono adeguato per EG | — |
+| **Parametri vitali** (FC, PA, FR, SpO₂) | Nessuna variabilità agli stimoli; ipoventilazione, apnea o nessuno sforzo respiratorio spontaneo (se ventilato) | Scarsa variabilità agli stimoli (< 10% dalla baseline) | Parametri e SpO₂ nei limiti normali con variabilità normale | Documentare come numero **negativo** |
+{{.:pasted:20260521-151928.png?nolink&600}}
-La sedazione viene valutata in aggiunta al dolore per ciascun criterio comportamentale e fisiologico, in risposta agli stimoli, e documentata come punteggio negativo (0 → -10).
+**Obiettivi di sedazione:**
-  * Punteggio 0 = risposta normale agli stimoli per la propria EG
+  * Sedazione profonda → obiettivo da -10 a -5 (//solo con ventilazione meccanica attiva//)
-  * "Sedazione profonda" → obiettivo da -10 a -5
+  * Sedazione leggera → obiettivo da -5 a -2 (//con analgesia continuativa in atto//)
-  * "Sedazione leggera" → obiettivo da -5 a -2
+  * Normale → 0 (//risposta normale per la propria EG//)
-  * La sedazione profonda è sconsigliata in assenza di supporto ventilatorio (alto rischio di apnea/ipoventilazione)
-Un punteggio negativo in assenza di oppioidi/sedativi può indicare: risposta del pretermine a dolore/stress prolungato, depressione neurologica, sepsi o altra patologia.
+<note warning>
+**ATTENZIONE:** Un punteggio di sedazione negativo **in assenza di farmaci sedativi** può indicare: risposta del pretermine a dolore/stress prolungato, depressione neurologica, sepsi o altra patologia. Indagare la causa prima di incrementare la sedazione.
+</note>
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 **Oppioidi per neonati in ventilazione meccanica**\\
-La ventilazione meccanica è potenzialmente un intervento doloroso. Storicamente gli oppioidi sono stati usati in TIN per attenuare il dolore o il disagio. Tuttavia le evidenze non supportano l'uso routinario di oppioidi nei neonati in ventilazione meccanica. Si raccomanda un uso selettivo, guidato dal giudizio clinico e dagli indicatori di dolore neonatale (Bellù et al. 2010).
+La ventilazione meccanica è potenzialmente un intervento doloroso. Storicamente gli oppioidi sono stati usati in TIN per attenuare il dolore o il disagio. Tuttavia le evidenze non supportano l'uso routinario di oppioidi nei neonati in ventilazione meccanica. Si raccomanda un uso selettivo, guidato dal giudizio clinico e dagli indicatori di dolore neonatale (Bellù et al. 2021).
 **Svezzamento dagli oppioidi**\\