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-====== Apnea della prematurità ======
+====== Ecografia cerebrale: linea guida per l'esecuzione dell'ecografia cranica di routine nel neonato pretermine ======
 //Adattato da: NHS Greater Glasgow and Clyde – GGC Paediatric Guidelines, Neonatology.
-Autore: Dr. Andrew Brunton – Consultant Neonatologist, NHS GGC.
+Autori: Dr. Martina Rodie – SpR Pediatria & Dr. Andrew Powls – Neonatologo Consulente. Aggiornamento (settembre 2017): Dr. Andrew Brunton – ST7 Neonatal GRID Trainee.
-Approvato da: West of Scotland Neonatology MCN.
+Approvato da: West of Scotland Neonatal Managed Clinical Network.
-Ultima revisione: 25/10/2024. Prossima revisione: 01/11/2027.//
+Ultima revisione: 08/05/2018. Prossima revisione: 30/04/2023.//
+<note>
+Aggiornamento 14/12/2022: la versione aggiornata di questa linea guida è attesa per l'inizio del 2023.
+</note>
+===== Obiettivi =====
+Questa linea guida si applica al personale medico e agli ANNP (Advanced Neonatal Nurse Practitioners) che assistono i neonati nel West of Scotland. Tutto il personale che esegue ecografie craniche neonatali deve aver ricevuto una formazione adeguata sull'uso corretto dell'ecografo e sulle immagini necessarie, come descritto in questo documento.
+Salvo in caso di emergenza, i genitori devono essere informati in anticipo che verrà eseguita un'ecografia cranica sul loro bambino e delle motivazioni cliniche. Questa informazione può essere fornita verbalmente o in forma scritta. I risultati delle ecografie devono essere comunicati tempestivamente da un membro senior del personale in grado di interpretare le immagini e comprenderne il valore prognostico.
 ===== 1. Introduzione =====
-L'apnea è definita come una pausa respiratoria della durata di 20 secondi o più, oppure una pausa più breve accompagnata da bradicardia (< 100 bpm), cianosi o pallore.
+Questo documento tratta le tecniche standard di ecografia cranica neonatale per la rilevazione dell'emorragia periventricolare (PVH) e della leucomalacia periventricolare (PVL), inclusa la misurazione dell'indice di resistenza e della dilatazione ventricolare.
-Le apnee possono essere:
+L'ecografia cranica è la metodica di neuroimaging più utilizzata nel periodo neonatale. Svolge un ruolo centrale nella diagnosi e nella gestione di alcune patologie neurologiche neonatali, fornendo informazioni sia diagnostiche che prognostiche ai neonatologi. Questa linea guida definisce uno standard per i clinici al fine di rilevare le anomalie che possono modificare la gestione clinica e/o orientare il counselling ai genitori.
-  * **centrali** (cessazione dello sforzo respiratorio)
-  * **ostruttive** (blocco del flusso d'aria a livello faringeo)
-  * **miste**
-Le apnee possono essere causate da:
+===== 2. Indicazioni all'ecografia cranica =====
-  * **Apnea della prematurità (< 35 settimane)**: causa più frequente, attribuibile all'immaturità del centro respiratorio nel tronco encefalico.
+I neonati che richiedono ecografia cranica sono un gruppo eterogeneo; in ultima analisi, la decisione di eseguire un'ecografia su qualsiasi neonato in condizioni critiche spetta al consulente responsabile. Le indicazioni più comuni includono:
-  * **Ostruzione delle vie aeree**: posizione non neutra del capo, ostruzione da secrezioni o vomito.
-  * **Infezioni**: sepsi, enterocolite necrotizzante, meningite.
-  * **Cause cardiovascolari**: anemia, ipotensione, scompenso cardiaco.
-  * **Dolore**: acuto e cronico.
-  * **Sistema nervoso centrale**: emorragia intraventricolare, crisi convulsive, lesione ipossica, ipertensione endocranica, malattie neuromuscolari, infarto o anomalie del tronco encefalico, trauma da parto, malformazioni congenite, ipoventilazione centrale, cause sindromiche.
-  * **Cause respiratorie**: infezioni, lesioni ostruttive delle vie aeree, sindrome da distress respiratorio, ipossia, malformazioni della gabbia toracica, paralisi del nervo frenico, emorragia polmonare, aspirazione.
-  * **Cause gastrointestinali**: perforazione intestinale, reflusso gastroesofageo, distensione addominale.
-  * **Cause metaboliche**: ipoglicemia, disturbi elettrolitici, malattie metaboliche, ipotermia.
-  * **Farmaci**: farmaci materni, oppioidi, prostaglandine, livelli elevati di fenobarbital, idrato di cloral o altri sedativi, anestesia generale.
-  * **Vaccinazioni**.
-<note important>
+  * Neonati pretermine
-**In presenza di nuovi episodi di apnea è necessario effettuare una revisione clinica completa e un esame obiettivo prima di iniziare qualsiasi trattamento per apnea della prematurità.**
+  * Neonati con anomalie neurologiche (es. crisi convulsive)
+  * Neonati con anomalie rilevate in epoca prenatale (es. ventricolomegalia)
+  * Neonati con encefalopatia ipossico-ischemica (HIE)
+  * Neonati con altre malformazioni congenite
+  * Neonati con infezione del SNC congenita o acquisita
+  * Neonati con diagnosi di coagulopatia o trombocitopenia
+===== 3. Immagini da acquisire, archiviare e stampare =====
+Per finalità di audit è necessario archiviare un'adeguata serie di immagini per la revisione successiva. Questo è particolarmente importante per le ecografie di benchmark, per la diagnosi del grado massimo di PVH e per la presenza o assenza di PVL cistica.
+^ Piano coronale (6+ immagini) ^ ^
+| \\ \\ • Anteriormente ai corni frontali dei ventricoli laterali \\ • A livello dei corni anteriori dei ventricoli laterali e delle scissure silviane \\ • A livello del terzo ventricolo e dei talami \\ • A livello dei corni posteriori dei ventricoli laterali (con i plessi coroidei) \\ • Posteriormente ai plessi coroidei (sostanza cerebrale posteriore) \\ • Una misurazione del rapporto ventricolo-cranico (VCR) deve essere eseguita a livello del forame di Monro, che connette il terzo ventricolo ai ventricoli laterali, in presenza di dilatazione ventricolare laterale | //{{.:pasted:20260520-172229.png}}// |
+^ Piano sagittale (5+ immagini) ^ ^
+| \\ \\ • Linea mediana attraverso il 3° ventricolo, il septum pellucidum, il cervelletto con il 4° ventricolo e il forame magno \\ • Attraverso ciascun ventricolo laterale mostrando i corni anteriore e posteriore, con immagine del solco caudotalamico se possibile (area della matrice germinale) \\ • Attraverso ciascun emisfero, lateralmente al ventricolo, per la sostanza bianca profonda \\ \\ In presenza di encefalopatia ipossico-ischemica (HIE) o dilatazione ventricolare, l'indice di resistenza deve essere misurato nel piano sagittale mediano. L'arteria cerebrale anteriore viene identificata con il Doppler colore nel suo decorso verticale, immediatamente anteriore al ginocchio del corpo calloso. |{{.:pasted:20260520-172353.png}} |
+**Immagini di esempio**
+|{{.:pasted:20260520-172457.png?400&nolink}}  |{{.:pasted:20260520-172614.png?400&nolink}}  |
+|{{.:pasted:20260520-172635.png?400&nolink}}  |{{.:pasted:20260520-172647.png?400&nolink}}  |
+|{{.:pasted:20260520-172711.png?400&nolink}}  |{{.:pasted:20260520-172719.png?400&nolink}}  |
+|{{.:pasted:20260520-172731.png?400&nolink}}  |{{.:pasted:20260520-172743.png?400&nolink}}  |
+===== 4. Timing delle ecografie di routine nel neonato pretermine =====
+Le seguenti ecografie di routine devono essere eseguite in tutti i neonati di età gestazionale < 32 settimane:
+^ Giorno 1 \\ Giorno 3 \\ Giorno 7 ^ Per la rilevazione dell'emorragia periventricolare ^
+^ Giorno 28 ^ Per la rilevazione della leucomalacia periventricolare ^
+Ecografie aggiuntive devono essere eseguite secondo indicazione clinica.
+==== 4.1 Rilevazione dell'emorragia periventricolare (PVH) ====
+  * **Ecografie di routine eseguite dal personale neonatologico** – Giorno 1, Giorno 3, Giorno 7. L'ecografia del giorno 1 deve essere eseguita il prima possibile dopo la nascita per rilevare eventuali lesioni di origine antenatale. Tuttavia, deve essere posticipata qualora vi sia il rischio che l'esame possa destabilizzare il paziente.
+  * **Ecografia di benchmark** – //Per definire il grado massimo di PVH ai fini del registro Badger.// Dove è disponibile un radiologo, questa deve essere prenotata per la prima visita radiologica tra il Giorno 7 e il Giorno 14. In alternativa, si utilizza l'ecografia di routine del Giorno 7.
+  * Il personale clinico responsabile del neonato deve assicurarsi che tutte le ecografie sopra elencate vengano inserite nel registro Badger, utilizzando la categorizzazione prevista dal database.
+==== 4.2 Monitoraggio dei neonati a rischio di dilatazione ventricolare post-emorragica (PHVD) ====
+Tutti i neonati con diagnosi di PVH e qualsiasi neonato in cui il monitoraggio routinario della circonferenza cranica (OFC) mostri un incremento attraverso le linee dei centili devono eseguire ecografie di controllo per evidenziare segni di PHVD.
+  * **Personale neonatologico** – Ecografie aggiuntive sono necessarie nella 2ª–3ª settimana di vita dopo una diagnosi di PVH. La frequenza di questi controlli sarà determinata in base alla gravità della PVH e all'eventuale comparsa di PHVD. Una singola ecografia aggiuntiva deve essere considerata in qualsiasi neonato in cui l'OFC attraversi le linee dei centili al monitoraggio routinario.
+  * **Radiologia** – Ove possibile, una ecografia radiologica formale deve essere eseguita idealmente in qualsiasi neonato per cui si stia considerando una procedura di drenaggio ventricolare. Questo potrebbe richiedere il trasferimento del neonato presso un centro di terzo livello. //Eccezioni sono necessarie in caso di sintomatologia acuta al di fuori degli orari di radiologia.//
+==== 4.3 Rilevazione della leucomalacia periventricolare (PVL) ====
+  * **Ecografia di routine eseguita dal personale neonatologico** – Giorno 28 o poco dopo.
+  * **Ecografia di benchmark** – //Per definire la presenza o assenza di PVL cistica ai fini del registro Badger.// Dove è disponibile un radiologo, deve essere richiesta al giorno 28 per essere eseguita tra il giorno 28 e la dimissione. Altrimenti si utilizza l'ecografia del Giorno 28.
+===== 5. Chi deve eseguire le ecografie? =====
+Tutte le ecografie devono essere eseguite o supervisionate da un clinico con esperienza sufficiente a garantire la qualità delle immagini prodotte e la loro interpretazione. Di norma si tratterà di un pediatra di carriera con interesse in neonatologia oppure di un neonatologo in formazione avanzata. I medici in formazione con minore esperienza devono essere supervisionati fino al raggiungimento di questo standard. I neonatologi in formazione sono incoraggiati a partecipare a corsi di formazione specifici.
+Le unità di terzo livello devono considerare la possibilità di richiedere la collaborazione formale della radiologia per le ecografie di benchmark, qualora questa non sia attualmente disponibile.
+===== 6. Classificazione dell'emorragia periventricolare (PVH) =====
+La PVH può essere asintomatica e senza conseguenze a lungo termine. Esiste una forte associazione tra PVH estesa e mortalità neonatale precoce, disabilità dello sviluppo neuromotorio e idrocefalo post-emorragico. La maggior parte degli osservatori concorda che i gradi più gravi di emorragia siano associati a una più alta incidenza di handicap neuromotorio.
+L'**Appendice 1** riporta le stime di incidenza dell'handicap neuromotorio nelle diverse severità di PVH.
+Una descrizione completa dei reperti deve essere inserita in cartella. Per le finalità di raccolta dati e benchmarking, la PVH deve essere classificata utilizzando il sistema adottato dal Vermont Oxford Network:
+  * **Grado 0**: Nessuna emorragia subependimale o intraventricolare
+  * **Grado 1**: Emorragia subependimale della matrice germinale esclusivamente
+  * **Grado 2**: Sangue intraventricolare, senza dilatazione ventricolare
+  * **Grado 3**: Sangue intraventricolare, con dilatazione ventricolare
+  * **Grado 4**: Emorragia intraparenchimale
+<note>
+**N.B.** Per la PVH di Grado 3, la dilatazione del ventricolo si riferisce alla dilatazione causata dal volume di sangue intraventricolare. La dilatazione ventricolare da CSF (Dilatazione Ventricolare Post-Emorragica – PHVD) deve essere registrata come reperto aggiuntivo.
 </note>
-L'apnea della prematurità (AoP) è estremamente frequente nei neonati pretermine. Studi precedenti hanno dimostrato che il trattamento dell'AoP migliora la sopravvivenza senza neurodisabilità a 5 anni di vita. Questa linea guida si propone di fornire un approccio standardizzato alla valutazione e alla gestione del neonato con sospetta AoP.
+===== 7. Classificazione della leucomalacia periventricolare (PVL) =====
-Studi attuali indicano che l'incidenza dell'AoP è inversamente proporzionale all'età gestazionale: il 100% dei nati prima delle 28 settimane sviluppa AoP secondo la definizione sopra riportata. L'85% dei nati a 30 settimane sviluppa AoP, percentuale che scende al 20% a 34 settimane. La storia naturale dell'AoP prevede la risoluzione progressiva degli episodi più gravi, mentre le bradicardie isolate sono le ultime a scomparire. Tuttavia, eventi persistenti oltre le 40 settimane di età gestazionale corretta (cGA) sono più comuni nei nati prima delle 28 settimane: diversi studi suggeriscono che apnee in corso dopo le 40 settimane cGA si verificano fino al 22% dei nati tra 23 e 28 settimane.
+I gradi lievi di PVL possono manifestarsi con ecodensità periventricolari transitorie o modesta dilatazione dei ventricoli laterali. Queste alterazioni non sono associate a un aumento significativo dell'handicap neuromotorio.
+<note important>
+**È pertanto fondamentale che le ecografie craniche seriali vengano eseguite nei tempi sopra indicati, per valutare se le ecodensità rilevate mostrino miglioramento o evoluzione verso PVL cistica.**
+</note>
-===== 2. Opzioni terapeutiche =====
+Con la PVL cistica, i rischi di handicap neuromotorio aumentano significativamente, come indicato nell'Appendice 1. Il rischio aumenta ulteriormente con lesioni più estese e bilaterali.
-==== 2.1 Caffeina citrato ====
+Ai fini della raccolta dati e del benchmarking, la PVL deve essere diagnosticata solo in presenza di PVL cistica.
 <note>
-**ATTENZIONE: TUTTE LE PRESCRIZIONI DI CAFFEINA NELLE UNITÀ NEONATALI NHS GGC DEVONO ESSERE PRESCRITTE COME CAFFEINA CITRATO.**
+**N.B.** È comune riscontrare cisti periventricolari benigne nelle ecografie craniche di routine. È importante non confonderle con PVL cistica o porencefalia. Lo schema sottostante indica le localizzazioni tipiche dei diversi tipi di cisti periventricolari:
+{{.:pasted:20260520-173431.png}}
+  * 1+2 = Cisti germinolitiche e pseudocisti: si trovano al di sotto o al livello della porzione superiore del ventricolo laterale.
+  * 3 = PVL cistica: si trova prevalentemente al di sopra di questo livello.
+  * 4 = Cisti da infarto venoso (porencefalia): sono grandi e possono essere al di sopra, al livello, o al di sotto di questo livello.
 </note>
-Le metilxantine sono tra i farmaci più utilizzati nei neonati pretermine e vengono impiegate nel trattamento dell'AoP da oltre 40 anni. La caffeina citrato ha oggi ampiamente sostituito la teofillina e l'aminofillina grazie al suo più ampio indice terapeutico e alla lunga emivita, che consente la somministrazione una volta al giorno.
+===== 8. Valutazione della dilatazione ventricolare =====
-La caffeina citrato agisce come antagonista selettivo dei recettori dell'adenosina A2a e come antagonista non selettivo dei recettori A1. Attraverso questo meccanismo modula diversi neurotrasmettitori e promuove la broncodilatazione.
+Oltre alle ecografie craniche di routine descritte sopra, in tutti i neonati pretermine deve essere misurata settimanalmente la circonferenza cranica (OFC) per identificare casi di Dilatazione Ventricolare Post-Emorragica (PHVD). I neonati con PHVD necessitano di ecografie regolari per monitorare la progressione della dilatazione e valutare la possibile necessità di drenaggio ventricolare.
-Inoltre, la caffeina citrato potenzia l'attività dei chemocettori periferici, interrompendo quindi l'apnea e ripristinando la respirazione normale. Può avere anche un'azione antinfiammatoria sul polmone immaturo. I benefici sulla funzione respiratoria aumentano il successo del trattamento precoce con nCPAP, facilitano il weaning dalla ventilazione meccanica e riducono il danno polmonare indotto dal ventilatore.
+Sono stati descritti diversi parametri per il monitoraggio della dilatazione ventricolare; i più utilizzati sono il rapporto ventricolo-cranico (VCR) e l'indice ventricolare (VI). Nessuno dei due presenta vantaggi chiari rispetto all'altro, ma è importante utilizzare la stessa misurazione per un singolo paziente nel tempo.
-Le evidenze attuali suggeriscono che la caffeina citrato debba essere somministrata inizialmente con una dose di carico seguita da una dose di mantenimento, secondo il formulario farmacologico locale. È stato dimostrato che questi dosaggi possono ridurre la compromissione dello sviluppo neurologico a 5 anni. Un aggiornamento recente del CAP trial ha inoltre evidenziato che, a 11 anni, i pazienti nel gruppo trattato presentavano migliori capacità visuomotorie, visuospaziali e visuopercettive, senza differenze in intelligenza o comportamento.
+==== 8.1 Rapporto ventricolo-cranico (VCR) ====
-<note important>
+La misurazione del sistema ventricolare deve essere eseguita su una proiezione simmetrica e riproducibile. Il VCR è il rapporto tra la distanza tra le pareti laterali dei ventricoli e il diametro biparietale. Viene solitamente espresso come percentuale, con un valore normale di circa 33–36% nel neonato pretermine. Questo valore è particolarmente utile per monitorare l'entità della variazione tra misurazioni successive. Un VCR in aumento deve indurre rivalutazioni frequenti con misurazione dell'indice di resistenza cerebrale (vedi sotto).
-**La caffeina citrato deve essere avviata in tutti i neonati di età gestazionale < 30 settimane e deve essere somministrata entro 2 ore dalla nascita** come profilassi dell'apnea, indipendentemente dal livello di supporto respiratorio.
+{{.:pasted:20260520-174955.png}}
-I dosaggi di mantenimento più studiati sono 5 mg/kg e 10 mg/kg. Esistono evidenze che la dose più elevata apporti benefici aggiuntivi, in particolare nei neonati più immaturi. **Si raccomanda pertanto di avviare la dose di mantenimento di 10 mg/kg 24 ore dopo la dose di carico, secondo il Formulario Neonatologico NHS GGC.**
+==== 8.2 Indice ventricolare (VI) ====
-Studi con dosi > 10 mg/kg di mantenimento sono disponibili, ma le evidenze sono attualmente insufficienti per raccomandarne l'uso.
+L'indice ventricolare, come descritto da Levine, è la distanza assoluta tra la falce cerebrale e la parete laterale del corno anteriore nel piano coronale al livello del terzo ventricolo. Valori superiori di oltre 4 mm al 97° centile per l'età gestazionale sono indicativi di dilatazione ventricolare significativa (vedi grafico). Uno studio di Brouwer et al. ha confrontato il drenaggio precoce del CSF — a un VI di 4 mm sopra il 97° centile — con il drenaggio oltre questa soglia, dimostrando che il trattamento precoce era associato a un migliore quoziente di sviluppo a 2 anni e a una minore probabilità di dipendenza da shunt; tuttavia non si osservava una riduzione della frequenza di paralisi cerebrale con il drenaggio precoce.
-**Nei neonati a rischio di richiedere la LISA (Less Invasive Surfactant Administration), la dose di carico deve essere somministrata entro 1 ora dalla nascita.**
+{{.:pasted:20260520-175010.png}} {{.:pasted:20260520-175018.png}}
+==== 8.3 Indice di resistenza (RI) ====
+Nel 1976, Pourcelot introdusse il concetto di indice di resistenza (RI), calcolato secondo la formula:
+**RI = (S – D) / S**
+dove S e D rappresentano le velocità sistolica e diastolica misurate nelle arterie cerebrali.
+La pressione arteriosa del neonato e la tensione di anidride carbonica devono essere considerate nella misurazione del RI, poiché influenzano il flusso ematico cerebrale. Le variazioni del RI indicano una scarsa regolazione del flusso cerebrale e sono spesso associate a esiti avversi. È importante interpretare il RI con cautela, poiché il flusso ematico cerebrale è in costante variazione a causa di alterazioni emodinamiche, con una considerevole variabilità inter- e intra-osservatore.
+{{.:pasted:20260520-175043.png}}
+=== Interpretazione del RI ===
+**RI elevato**
+Un RI elevato (> 0,85) corrisponde a una bassa velocità del flusso ematico in presenza di elevata resistenza vascolare (es. idrocefalo). I neonati con valori superiori a questa soglia potrebbero richiedere drenaggio ventricolare per ridurre la pressione intracranica.
+<note>
+**N.B.:** Un RI elevato deve essere interpretato con cautela nei neonati con dotto arterioso pervio (DAP), poiché questi neonati possono presentare una bassa velocità diastolica per furto diastolico duttale. Questo determina un valore di RI elevato anche in neonati con pressione intracranica normale.
 </note>
-Nei neonati tra 30 e 37 settimane con episodi ricorrenti di apnea, occorre valutare le altre possibili cause prima di avviare la caffeina citrato, che va poi iniziata per episodi ricorrenti attribuibili ad AoP. Anche i neonati tra 30 e 37 settimane che richiedono ventilazione o sono in fase post-chirurgica possono beneficiare della caffeina citrato, in quanto a maggior rischio di apnea.
+**RI basso**
-Non esistono trial clinici che orientino la decisione su quando sospendere la caffeina citrato nei neonati pretermine. Tuttavia, poiché l'AoP è rara oltre le 34 settimane cGA, la terapia con caffeina citrato deve essere continuata fino ad almeno 33 settimane cGA e in assenza di episodi di apnea per almeno 3 giorni consecutivi.
+Un RI basso corrisponde a un'alta velocità del flusso ematico in presenza di bassa resistenza vascolare (es. HIE). Nei neonati normotermici, un RI < 0,55 ha un valore predittivo positivo per esito neurologico sfavorevole dell'84% (IC 95%: 73–91%). Tuttavia nei neonati sottoposti a ipotermia terapeutica il valore predittivo positivo è inferiore: 60% (IC 95%: 45–74%). (Elstad M et al.)
-Idealmente la caffeina citrato dovrebbe essere sospesa 7 giorni prima della dimissione, ritenuto il tempo massimo necessario per la completa eliminazione del farmaco. Tuttavia, il clinico senior può valutare discrezionalmente la sospensione anticipata qualora essa rischi di ritardare inutilmente la dimissione di un neonato altrimenti in buone condizioni e senza apnee da oltre 3 giorni.
+===== 9. Reperti anomali all'ecografia cranica nel neonato pretermine =====
-==== 2.2 Reflusso gastroesofageo (RGE) ====
+I reperti anomali all'ecografia cranica nel neonato pretermine includono:
-Sebbene le evidenze a supporto di un nesso causale tra RGE e AoP siano scarse, è riconosciuto che i neonati pretermine presentano un rischio maggiore di sviluppare RGE, con possibili episodi di desaturazione e apnea. Data l'assenza di evidenze solide, il trattamento empirico del RGE è scoraggiato, in particolare con antagonisti dei recettori H2, che aumentano il rischio di NEC.
+  - Emorragia periventricolare (PVH) — talvolta denominata emorragia intraventricolare o della matrice germinale
+  - Leucomalacia periventricolare (PVL)
+  - Dilatazione ventricolare
+  - Idrocefalo
-Se si ritiene che esista una forte associazione tra le poppate e gli episodi di apnea in un paziente specifico, è opportuno effettuare un'indagine mirata (studio pH-impedenziometrico) per verificare se il reflusso sia causale. In tal caso, è indicato provare inizialmente con addensanti del latte; gli antagonisti H2 sono riservati ai casi con RGE significativo non responsivo all'addensamento.
+===== 10. Emorragia periventricolare =====
-==== 2.3 Trasfusione di emazie ====
+La PVH è più frequente nella popolazione prematura e si manifesta generalmente entro la prima settimana di vita. L'incidenza diminuisce con l'aumentare dell'età gestazionale ed è rara oltre le 34 settimane, a causa dell'involuzione della matrice germinale vascolare. L'incidenza di PVH nei neonati con peso alla nascita < 1500 g è in diminuzione e viene riportata in letteratura tra il 15% e il 30%. Molti neonati sono asintomatici e l'emorragia viene riscontrata all'ecografia di sorveglianza.
-Diversi studi hanno valutato la correlazione tra AoP e anemia. Sebbene la maggior parte abbia concluso che l'anemia possa aumentare la probabilità di AoP e che le trasfusioni possano determinare una riduzione a breve termine degli episodi, non vi sono attualmente dati che dimostrino benefici a lungo termine. I neonati con sospetta anemia devono essere valutati e trattati secondo le linee guida West of Scotland sulla trasfusione nel neonato.
+==== 10.1 Eziologia e fattori di rischio per la PVH ====
-==== 2.4 nCPAP nasale ====
+I fattori patogenetici generali possono includere condizioni antepartum, intrapartum e neonatali:
-I neonati pretermine con episodi persistenti di apnea nonostante la terapia ottimale con caffeina citrato e in assenza di altre cause sottostanti possono beneficiare di un periodo di nCPAP. Pressioni di nCPAP di 4–6 cmH₂O, in associazione alla caffeina citrato, si sono dimostrate efficaci nel ridurre la frequenza e la gravità degli episodi apnoici.
+^ Fattori antepartum ^ Fattori intrapartum ^ Fattori neonatali ^
+| Prematurità \\ Assenza di corticosteroidi antenatali \\ Preeclampsia materna \\ Emorragia antepartum \\ Corioamnionite | pH basso all'arteria ombelicale \\ Parto fuori da un centro di terzo livello \\ Modalità di parto (il taglio cesareo è protettivo) \\ Apgar basso a 1 minuto \\ Ecchimosi alla nascita | Malattia delle membrane ialine \\ Dotto arterioso pervio \\ Pneumotorace |
-La cannula nasale ad alto flusso umidificata e la ventilazione nasale intermittente a pressione positiva (NIPPV) possono rappresentare alternative accettabili al nCPAP convenzionale. Tuttavia, studi di ampia scala che esaminino specificamente vantaggi e svantaggi di queste modalità rispetto al nCPAP convenzionale sull'incidenza e la gravità delle apnee ricorrenti sono attualmente carenti e necessari.
+==== 10.2 Patogenesi ====
-===== 3. Monitoraggio dell'AoP =====
+Il concetto chiave per la comprensione della patogenesi dell'emorragia intraventricolare è l'alterazione dell'autoregolazione del flusso ematico cerebrale nel feto e nel neonato in sofferenza. La maggior parte delle PVH è secondaria a un danno da riperfusione ipossico-ischemica della matrice germinale. Nel neonato pretermine, la matrice germinale è riccamente vascolarizzata da vasi fragili, particolarmente vulnerabili ai danni. L'autoregolazione cerebrovascolare può essere assente nei neonati pretermine critici; il dotto arterioso pervio può inoltre "rubare" sangue alla circolazione cerebrale. Disturbi iatrogeni del volume intravascolare e alterazioni intrinseche della coagulazione sono anch'essi associati a un aumento dei gradi minori di PVH. Una grande emorragia periventricolare può causare un infarto emorragico venoso secondario all'ostruzione del drenaggio venoso.
-==== 3.1 Indicazioni al monitoraggio dell'apnea ====
+==== 10.3 Interventi ====
-  * Neonati < 34 settimane, indipendentemente dal monitoraggio della saturazione
+Solo un numero limitato di interventi ha dimostrato di modificare il rischio di PVH:
-  * Neonati in terapia con caffeina citrato
+  * Trasferimento materno in utero presso un centro neonatale di terzo livello
-  * Neonati che ricevono le prime vaccinazioni e per le 48 ore successive
+  * Corticosteroidi antenatali
-  * Neonati in terapia con morfina solfato o altri sedativi
+  * Terapia antimicrobica nella gestione conservativa della rottura prematura delle membrane
-  * Neonati con sindromi o anomalie note che predispongono ad apnea (centrale o ostruttiva)
-  * Neonati instabili o in condizioni precarie
-  * Neonati in infusione di prostaglandine
-  * A discrezione del personale infermieristico e medico senior
-==== 3.2 Sospensione del monitoraggio e dimissione ====
+===== 11. Quando considerare la RM / TC? =====
-Mancano attualmente evidenze che indichino il momento ottimale per la sospensione del monitoraggio prima della dimissione, con conseguente ampia variabilità nella pratica clinica.
+Le linee guida attuali suggeriscono che i neonati pretermine con ecografie craniche seriate che non mostrino emorragia parenchimale, PVH di grado 3 o 4, PVL cistica o dilatazione ventricolare post-emorragica abbiano una bassa probabilità di sviluppare paralisi cerebrale. Pertanto, la RM convenzionale è improbabile che fornisca informazioni diagnostiche o prognostiche significativamente aggiuntive.
-I neonati > 34 settimane cGA che siano rimasti liberi da apnee per 3 giorni consecutivi dopo la sospensione della caffeina citrato possono avere tutte le forme di monitoraggio sospese.
+La RM deve essere considerata tuttavia in presenza di evidenza di lesione parenchimale manifesta all'ecografia cranica, in quanto può rivelare anomalie della sostanza bianca, del cervelletto e del braccio posteriore della capsula interna non precedentemente rilevate all'ecografia, con possibile significato prognostico.
-Un monitor per l'apnea può essere mantenuto in caso di procedure recenti (ROP, vaccinazioni, ecc.), ma **deve essere sospeso almeno 48 ore prima della dimissione**. I neonati pronti per il "rooming in" devono avere rimosso il monitor per apnea.
+**La RM deve essere considerata nei neonati con le seguenti anomalie parenchimali:**
-Non vi sono evidenze a supporto dell'uso routinario del monitoraggio domiciliare con allarme per apnea, che anzi potrebbe generare ansia genitoriale non necessaria.
+  * Leucomalacia periventricolare cistica (PVL)
+  * Infarto emorragico parenchimale (PVH Grado 4)
+  * Dilatazione ventricolare post-emorragica da moderata a grave
+  * Ecodensità persistenti per più di 3–4 settimane
-Tutti i genitori di neonati pretermine ricoverati in SCBU devono ricevere, prima della dimissione, un colloquio con il personale infermieristico sulle modalità di sonno, alimentazione e, se appropriato, sulle tecniche di rianimazione.
+La RM può essere utile anche nei neonati pretermine con segni neurologici anomali non spiegati, per la sua maggiore sensibilità nel rilevare lesioni acquisite e malformazioni del SNC.
-<note important>
+Il timing ottimale per l'esecuzione della RM nel neonato pretermine è **38–42 settimane di età gestazionale corretta**, poiché ciò consente la valutazione della maturazione cerebrale e della mielinizzazione nel braccio posteriore della capsula interna. In circostanze eccezionali, una RM più precoce può essere utile se il neonatologo responsabile lo ritenga necessario per formulare una diagnosi precoce di patologia neurologica e siano disponibili strutture idonee per l'imaging del pretermine.
-**Qualora si ritenga necessario un monitor per apnea domiciliare per uno specifico paziente, la decisione deve essere discussa con il Neonatologo Consulente responsabile o con il Neonatologo di riferimento per il paziente.**
-</note>
+La decisione finale riguardante l'esecuzione della RM deve essere presa dal consulente responsabile del paziente. Un colloquio con i genitori è importante prima dell'esame per spiegarne le motivazioni e per assicurarsi che comprendano la necessità di un follow-up post-RM per una valutazione completa dello sviluppo neurologico del bambino.
+Un recente audit condotto presso un'unità neonatale di terzo livello NHS GGC ha mostrato che l'applicazione dei criteri sopra indicati si tradurrebbe in circa 9 RM aggiuntive per anno.
+La RM deve essere idealmente prenotata in prossimità o subito dopo la data di dimissione, per evitare il coinvolgimento del servizio di trasporto neonatale. Questo è anche il momento ottimale per l'esecuzione della RM con il metodo "feed and sleep" (alimentazione e sonno), evitando l'anestesia generale. La RM in anestesia generale deve essere riservata a finalità diagnostiche specifiche o nei casi in cui siano necessari interventi, come l'inserimento di uno shunt ventricolo-peritoneale per dilatazione ventricolare post-emorragica.
+===== Appendice: Prognosi in relazione ai reperti ecografici =====
+**Da:** Phumza Nongena, Ash Ederies, Denis V Azzopardi, A David Edwards. Confidence in the prediction of neurodevelopmental outcome by cranial ultrasound and MRI in preterm infants. //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed// 2010;95:F388–F390.
+**Tabella 1 — Paralisi cerebrale**
+^ Risultato ecografico ^ Probabilità pre-test ^ Rapporto di verosimiglianza (IC 95%) ^ Probabilità post-test (IC 95%) ^
+| Ecografia normale | 9% | 0,5 (0,4–0,7) | 5% (4%–6%) |
+| PVH Grado 1 o 2 | 9% | 1 (0,4–3) | 9% (4%–22%) |
+| PVH Grado 3 | 9% | 4 (2–8) | 26% (13%–45%) |
+| Emorragia Grado 4 (qualsiasi) | 9% | 11 (4–31) | 53% (29%–76%) |
+| PVL cistica | 9% | 29 (7–116) | 74% (42%–92%) |
+| Dilatazione ventricolare | 9% | 3 (2–4) | 22% (17%–28%) |
+| Idrocefalo | 9% | 4 (1–13) | 27% (10%–56%) |
+//Nota: "Ecografia normale" indica assenza di emorragia nel parenchima cerebrale o nei ventricoli, assenza di cisti e assenza di dilatazione ventricolare. Il grado di PVH (emorragia intraventricolare) è classificato secondo la classificazione di Papile. PVL = leucomalacia periventricolare. "Dilatazione ventricolare" indica dilatazione moderata-grave non rientrante nei criteri per idrocefalo. "Idrocefalo" indica dilatazione massiva > 4 mm sopra il 97° centile. La probabilità pre-test si riferisce alla prevalenza della paralisi cerebrale basata sullo studio Epipage. Il rapporto di verosimiglianza è la probabilità che un paziente con paralisi cerebrale abbia un test positivo (risultato ecografico anomalo). La probabilità post-test è la probabilità che un paziente con una specifica anomalia all'ecografia cranica presenti una funzione neuromotoria anomala.//
 ===== Informazioni editoriali =====
-  * **Ultima revisione:** 25 ottobre 2024
+  * **Ultima revisione:** 08 maggio 2018
-  * **Prossima revisione:** 1 novembre 2027
+  * **Prossima revisione:** 30 aprile 2023
-  * **Autore:** Dr. Andrew Brunton – Consultant Neonatologist, NHS Greater Glasgow and Clyde
+  * **Autori:** Dr. Martina Rodie – SpR Pediatria; Dr. Andrew Powls – Neonatologo Consulente PRM. Aggiornamento (settembre 2017): Dr. Andrew Brunton – ST7 Neonatal GRID Trainee.
-  * **Approvazione:** West of Scotland Neonatology MCN
+  * **Approvazione:** West of Scotland Neonatal Managed Clinical Network
 ===== Riferimenti bibliografici =====
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